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gomedicalprofessionalism · 5 years

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"MORTAIS", como médicos podem compreender a própria finitude?

O livro "Mortais" de Atul Gawande traz a reflexão sobre a morte e própria mortalidade dos médicos, após salvar tantas vidas, qual a nossa própria finitude? Leia a resenha de Gustavo Araujo, escolhido por Horrana Cavalcante:

A medicina triunfou, transformou os perigos do parto, dos ferimentos e das doenças, antes atormentadores, em fatos controláveis. No entanto, no que diz respeito ao envelhecimento e à morte, o que ela faz muitas vezes se contrapõe ao que deveria fazer.

Quando falam sobre a perspectiva da morte, médicos recorrem a falsas esperanças e a tratamentos que encurtam a vida em vez de trazer conforto. Por meio de uma pesquisa reveladora e de histórias comoventes, tanto de pacientes quanto da própria família, Gawande revela suas limitações.

De maneira provocadora e honesta, Mortais reflete sobre o caminho que devemos percorrer para lidar sabiamente com nossa própria finitude.

Mortais – Resenha (Gustavo Araujo)

Existem certos assuntos para os quais jamais estaremos prontos. Sim, a frase beira o clichê, daqueles mais surrados, mas é que também reflete uma constatação difícil de negar, especialmente quando nos referimos à morte. Não apenas a nossa própria, mas especialmente a daqueles que nos são queridos.

Mesmo nos casos mais evidentes de aproximação da hora final, mesmo nas ocasiões em que, de fora, não hesitaríamos em reconhecer o derradeiro suspiro, jamais estaremos em condições plenas de aceitação ou de resignação.

Quando se trata de médicos esse cenário ganha ainda mais profundidade. Isso porque em regra, profissionais de saúde são talhados para sustentar a vida a qualquer preço. Como resultado, empregam o que há de mais eficaz em termos de equipamentos, remédios e tratamentos com o nobre propósito de impedir que seus pacientes morram. Respiradores artificiais, tubos, ressuscitadores, remédios, enfim, um arsenal que a medicina moderna provê para que a vida não se perca.

Nesses extremos, os familiares são os que mais sofrem, até porque se veem compelidos a tomar uma série de decisões que invariavelmente apontam para o uso de todo e qualquer meio para salvar o pai, a mãe, o irmão, a esposa, o marido ou o amigo prestes a morrer.

Nos dias atuais, quem age diferente? Que médicos dispensam o tratamento em seus limites mais extensos? Que parentes têm a coragem de abrir mão de tudo o que a medicina dispõe para manter vivos aqueles a quem se ama?

O médico e escritor americano Atul Gawande mergulha fundo nessas incômodas questões em “Mortais”. Em 250 páginas, convida o leitor a imergir no que há de mais perturbador a respeito da morte, em especial no que se refere às decisões que devemos tomar quando a vida escorre como areia entre os dedos.

Por meio de uma prosa envolvente, o autor demonstra como estamos despreparados para discutir nossa mortalidade e como isso influencia negativamente em nossos raciocínios quando alguém que nos é importante se aproxima do fim da vida. Invariavelmente, apresentamos a nós mesmos justificativas nobres, mas na verdade agimos como tiranos, assumindo sem permissão o controle da existência de nossos entes mais caros quando eles já não conseguem se virar sozinhos.

Entremeando argumentos filosóficos e científicos com casos reais, Gawande critica a medicina moderna e a busca desmedida pela cura, mesmo quando se sabe que isso é estatística ou virtualmente impossível.

O autor aborda primeiramente histórias de pacientes com idades avançadas, às margens da demência ou das fases mais complicadas do Alzheimer. Em seguida, passa aos casos de enfermidades terminais. Em ambos os casos, traz a lume a eterna e difícil questão: quando seus pais necessitarem de ajuda para toda e qualquer tarefa, você os colocará em um asilo ou em uma casa de repouso? Ou os levará a um hospital, onde ficarão até o fim? Ou preferirá contratar um enfermeiro, deixando-os em suas próprias casas? Ou tomará conta deles você mesmo na sua própria casa?

REPORT THIS AD

Em geral, temos concepções fundadas desde a juventude sobre essas perguntas, mas a prática, ensina Gawande, pode ser torturante mesmo para os mais resolutos.

Não há como fugir dessas realidades. Cedo ou tarde seremos atingidos por alguma delas ou por ambas. A julgar pela maneira como a civilização ocidental – mormente a cristã – evoluiu, pouco espaço há para se discutir o nosso próprio fim, para debater a velhice, as doenças e a morte, para que homens ou mulheres enxerguem a si mesmos como seres finitos, eis que apegados a dogmas religiosos ou a milagres improváveis.

Conversar sobre isso, sobre a morte de maneira geral, não poderia, jamais, ser considerado tabu ou gerar constrangimentos. Em situações extremas, parentes e médicos deveriam discutir opções, prioridades, desejos e concessões com o maior interessado – o doente ou o velho – em vez de usurpar-lhe o direito de decidir.

Gawande defende uma espécie de revolução na medicina, uma releitura do juramento de Hipócrates, visando preservar, nos momentos derradeiros, o serem detrimento do mero existir. Para tanto, sugere que os médicos sejam menos informativos e mais tolerantes com suas próprias limitações, que busquem compreender seus pacientes, descobrir, afinal, o que lhes importa realmente.

Quando se está no fim, seja por conta de velhice, seja por causa de uma doença terrível, o ser humano tende a diminuir seu círculo de interesses. Cresce de importância o apego à família e aos amigos. Dispensam-se novos projetos. Nessa hora, pergunta-se até que ponto é preferível apelar aos avanços médicos, às terapias experimentais, aos tubos e respiradores artificiais, a uma terceira ou quarta rodada de quimioterapia quando tudo mais falhou; até que ponto deve se investir num milagre – que pela própria essência da palavra se afigura impossível – em detrimento de cuidados paliativos que tendem a conferir àquele que parte algum conforto na hora derradeira?

O recado de Gawande é claro: ninguém deveria morrer em um hospital, preso a máquinas, na esperança de uma intervenção sobrenatural; é preferível mil vezes ser assistido por enfermeiros, em casa, junto à família e aos entes queridos. Até o último suspiro.

“Mortais”, enfim, entrega o que promete. É um livro que nos reduz àquilo que realmente somos, que nos faz pensar na brevidade de nossa existência e daqueles que nos cercam, parentes e amigos queridos. Ao fazê-lo, permite-nos perceber que também os instantes derradeiros – mesmo aqueles resultantes de condições extremas – podem refletir, não um momento de dor, mas apenas o ponto final de uma existência completa.

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gomedicalprofessionalism · 5 years

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MÉTODO CLÍNICO CENTRADO NA PESSOA- COMO COLOCAR O SER HUMANO EM PRIMEIRO LUGAR

Nos anos 80, a medicina centrada na pessoa era reconhecida como “ciência mole” - apesar de atenção e compaixão serem consideradas qualidades, o papel central da comunicação centrada na pessoa era pouco reconhecido. Hoje em dia, esse método faz parte de muitos currículos educacionais na graduação e pós-graduação. Entretanto, um estudo recente de Neumann e colaboradores (2011) concluiu que a empatia ainda declina ao longo dos anos de educação médica.

Para a medicina ser focada no paciente, o médico necessita mudar a forma de pensar. O médico precisa ser capaz de dar poder ao paciente – renunciar do controle que normalmente fica no poder dele, compartilhar a decisão do cuidado que o paciente quer receber. Além disso, é necessário encontrar um equilíbrio entre o subjetivo e o objetivo, entre corpo e mente – não manter uma posição sempre objetiva, portanto insensível.

Segundo o método clínico centrado na pessoa, por Moira Stewart e colaboradores, a consulta médica deve possuir 4 componentes:

1. Explorando a Saúde, a Doença e a Experiência de Doença:

O médico avalia a doença física em si, por meio da anamnese, exame físico e exames complementares. Mas não para por aí. Também avalia a percepção individual do paciente sobre o que é saúde, metas de vida e aspirações. Avalia os sentimentos do paciente sobre estar doente, experiência da doença e como esta experiência esta afetando sua vida.

2. Entendendo a Pessoa como um todo:

Unir os aspectos apresentados de saúde, doença e experiência da doença com quem realmente é essa pessoa, não vendo somente o paciente. Explorar a historia da pessoa, questões de seu ciclo de vida, seu contexto próximo (família, trabalho, apoio social) e contexto amplo (cultura, comunidade e ecossistema).

3. Elaborando um Plano Conjunto de Manejo dos Problemas

Nesse momento entra o processo de decisão compartilhada. O problema deve ser definido. A enfermidade deve ser explicada e entendida. As prioridades do paciente devem ser perguntadas e explicadas. As metas de tratamento e manejo da doença devem ser decididos em conjunto. E o papel do médico e da pessoa devem ser definidos.

4.Intensificando a Relação entre a Pessoa e o Médico:

O desenvolvimento da relação médico-paciente é importante a empatia, o compartilhamento de poder, a cura e a esperança. Reforça também que o autoconhecimento é algo essencial e o entendimento dos aspectos inconscientes da relação, como transferência e contratransferência.

O modelo médico convencional pode ser questionado por ser simplista em excesso sobre a condição de estar doente, acredita que a doença é somente um desvio da norma somática que pode ser mensurada, o que ignora por quase completo as questões sociais, psicológicas e comportamentais de se estar doente.

Balint e colaboradores criaram o termo “medicina centrada na pessoa” em oposição a “medicina centrada na doença”. Na qual a primeira seria focada na pessoa a sua própria experiência de doença, enquanto a segunda seria focada somente na doença, ser humano como paciente.

A abordagem centrada na pessoa responde a questões dos anseios da população por um tratamento individualizado. Em uma consulta, 89% dos adultos falam sobre seus problemas, 72% expressam expectativas sobre seu tratamento, 55% mencionam questões familiares, de ciclo de vida ou contextuais e 42% expressam preocupações ou medos – dados do estudo Patient- Centered Care and Outcomes. Portanto, somente o foco na doença não ira satisfazer a necessidade das pessoas que buscam atendimento.

Em questões de custos, estudos canadenses e americanos demonstram que o cuidado centrado na pessoa resulta em redução de custos em exames complementares entre outros serviços (Epstein et al.2005b)

A tecnologia da informação traz uma nova dimensão ao método clínico. Atualmente, as pessoas podem se informar de sua condição por meio da internet antes de irem as consultas médicas. Alguns profissionais se sentem incomodados com essa situação, por levar algum tempo para esclarecer duvidas que surgem com essa pesquisa. Mas essa experiência deve ser vista como algo positivo, já que demostra que a pessoa está engajada em sua condição e tratamento.

A medicina baseada em evidências não é oposta a decisão clínica, ela é um elemento. A decisão clínica deve levar em consideração a melhor evidência disponível para justificar sua escolha, as particularidades de cada paciente e as preferências do mesmo. A medicina baseada em evidências, portanto, não substitui a intuição clínica.

Inclusive, o método clínico centrado na pessoa é baseado em evidências – já é comprovado que elaborar um plano conjunto com os pacientes, levar em consideração a experiências de doença, a pessoa como um todo e seu contexto melhora os resultados de saúde e satisfação com o tratamento médico.

Algo que é importante ressaltar é que o método clínico ser centrado na pessoa quer dizer sobre atender as expectativas da pessoa sobre a consulta médica. Portanto, faz parte do método saber perceber quando a expectativa da pessoa sobre a consulta é simples e direta. Perceber que nem sempre é necessário explorar a percepção de doença da pessoa, que a pessoa pode querer somente um consulta rotineira: um tratamento para faringite, um tratamento para o pé de atleta. Faz parte de fazer uma boa medicina adequar suas consultas a expectativa da pessoa do que ela quer e o único modo de saber é prestando atenção e fazendo as perguntas corretas. Perguntar na consulta se existe algo sobre a vida que a pessoa gostaria de discutir além da dor de garganta, se a resposta for não, não existe a necessidade de explorar mais, é uma consulta rotineira.

Fonte: Livro "Método Clínico Centrado na Pessoa"- Moira Stewart, Judith Belle Brown, W.Wayne Weston, Thomas R Freeman e Carol L. McWilliam.

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gomedicalprofessionalism · 5 years

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O Estudo da Arte na Medicina

Como a arte pode auxiliar os médicos a melhorarem suas habilidades observacionais?

A observação e o entendimento do corpo humano são essências tanto para a medicina quanto para a arte. Os artistas precisam ver todos os detalhes de uma cena para serem capazes de reproduzi-las, sendo que uma obra será tão boa quanto a capacidade do artista de observar e na sua habilidade de implementar esses detalhes. Já na medicina a habilidade de observar está diretamente ligada com o primeiro passo de uma consulta médica, que nada mais é que a inspeção.

Quando observamos alguma coisa, não só somos capazes de vê-lo como realmente é, mas também conseguimos reconhecer padrões. Podemos analisar o contexto, fazer conexões entre os diferentes elementos observados e por fim, chegar a uma conclusão. Os sinais que o paciente apresenta podem fornecer pistas vitais do diagnóstico e ajudar o médico em como conduzir os passos seguintes para chegar a conclusão definitiva. Por isso, prestar atenção ao paciente pode ser tão importante, se não mais, que saber tudo sobre uma doença.

Infelizmente, nos dias de hoje, se percebe que a medicina moderna enfatiza muito os exames complementares, como imagens e exames laboratoriais, ao invés da relação médico-paciente. Devido essa tecnologia disponível que pode “olhar” o paciente, os médicos têm perdido a habilidade de ver as manifestações da doença através da simples observação do paciente.

Para contornar a falta da habilidade observacional, que é difícil aprender apenas com as aulas teóricas, algumas universidades médicas, como Yale e Cornell, começaram a implementar o estudo da arte através da observação de obras de arte. No estudo, busca-se observar os mais diversos detalhes contidos na obra, assim como possíveis sinais clínicos que possam indicar alguma doença.

Alguns dos benefícios de se estudar a arte dessa forma são ajudar os alunos a se conectarem emocionalmente com seus pacientes, entenderem o contexto da situação, perceber detalhes, reconhecer sinais típicos de doenças apenas pelas expressões faciais e postura do paciente e com isso melhorar a capacidade de observar todo o quadro clínico.

No Brasil, alguns professores já implementam o estudo de obras de artes em suas aulas, como o neurologista José Geraldo Speciali (professor da Universidade de São Paulo – Campus de Ribeirão Preto) e o embriologista Armando Bezerra (professor na Universidade Católica de Brasília).

Algumas obras de arte em que é possível observar alguns quadros clínicos:

Fig 1. A Duquesa Feia por Quentin Matsys (1513) É possível perceber nessa obra a face leonina da doença de Paget, uma deformação causada pela rápida remodelação óssea da doença.

Fig 2. O Grito por Edvard Munch (1893) A expressão nessa tela pode indicar uma dor alucinante da cefaleia em salva, além da presença da pálpebra caída, outro sinal presente nessa condição.

Fig. 3 As Três Graças por Peter Paul Rubens (1639) As 3 moças representadas na tela apresentam sintomas associados com a síndrome de hipermobilidade benigna. Na moça do meio é possível perceber que ela apresenta escoliose assim como sinal de Trendelenburg positivo. A moça da esquerda tem pé plano e hiperextensão do 4º e 5º quirodáctilos direitos. Nas 3 Graças é possível notar ainda um grau de lordose e pálpebra superior flácida.

Fig 4. Baco por Michelangelo Merisi Caravaggio (1596) Na obra de Caravaggio é possível perceber sinais associados com o alcoolismo, como as bochechas coradas, pálpebras inchadas e as mãos avermelhadas. Além disso é possível perceber um estado sonolento pelo olhar do modelo pintado, causado provavelmente pela ingestão de álcool.

Fig 5. Bate-Seba em seu banho por Rembrandt Van Rijn (1654) Na obra de Rembrandt nota-se que Bate-Seba apresenta linfonodos axilares, descoloração da pele e um nódulo assimétrico em seu seio esquerdo que se estende até a axila. Esses sinais indicam a presença de um câncer de mama avançado.

Referências: 1. Mengxiao Ge, S. and Meakins, J. (2013). Observation: The Importance of Art in Medicine. McGill University. 2. Rodrigues, G. (2010). A Arte Ajuda A Medicina. [online] ISTOÉ Independente. Available at: https://istoe.com.br/38641_A+ARTE+AJUDA+A+MEDICINA/ [Accessed 4 Apr. 2019].

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gomedicalprofessionalism · 5 years

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CURRÍCULO OCULTO - o que você aprende sem ver e reproduz sem perceber

Segundo John Dewey, estudioso no campo da educação, descreveu algo chamado COLLETERAL LEARNING: o aprendizado que ocorre no processo de fazer outras coisas, muito relacionado ao ambiente que existe fora da sala de aula. A educação é um processo sociocultural.

Esse conceito é a base do chamado CURRICULO OCULTO: toda ideologia, conceitos, valores que são passados aos estudantes sem estar em nenhum documento. Como cultura, estruturas e instituições influenciam a identidade profissional. O comportamento que o profissional/aluno deve ter com os pacientes, os estágios que devem ser feitos, os trabalhos científicos que devem ser realizados e quanto de lazer deve ser permitido.

No século XX, começaram a pesquisar sobre o equilíbrio da medicina “ART” e “SCIENCE”. Hoje existe a preocupação em refocar o ensino médico em cuidar do paciente àética profissionalismo e empatia – tudo isso está no âmbito do currículo oculto.

EFEITO NEGATIVO DO CURRICULO OCULTO:

O currículo oculto pode levar a erosão moral e redução da humanidade quando mal aplicado. Pois o comportamento negativo pode também influenciar estudantes que não tiveram uma base solida de ensinamentos de profissionalismo. Algo que muitas vezes é definido com a expressão “THICKENING THE SKIN” (engrossar a pele)ào currículo oculto deshumaniza os estudantes para sobreviver ao dia a dia da medicina. Aprender a não se afetar com a dor do outro, a ponto de não se importar com a dor do outro.

O currículo oculto também socializa os estudantes para o que realmente valorizado tradicionalmente: um médico com bastante conhecimento técnico, porém sem humanidade pode ter sucesso na profissão. Mas o inverso, não é verdadeiro. O conhecimento técnico é mais valorizado que a humanidade.

A EDUCAÇÃO MÉDICA atual é:

MECÂNICA: o corpo é visto como uma máquina

LINEAR: descubra a causa e crie um efeito

HIERARQUICA: o médico como o especialista – o doutor.

PACIENTE DOENTEàMÉDICO EXPERT O CURA àVOLTA PARA ESTÁGIO PRÉ DOENÇA

Os estudantes recebem mensagens implícitas que a humanidade é secundária ao conhecimento técnico.

REFORMA EDUCACIONAL

O currículo oculto tem sido pensado para aumentar a humanidade no ensino médico. Pois, é constatado que os alunos que mais sofrem com o lado negativo do currículo oculto são alunos passivos e sem resistência, os que não foram sedimentados a importância do profissionalismo e comunicação médica. Para reduzir esse efeito, deve ser ensinado crítica, autonomia. Estudos demostram que com o ensino da humanidade, os alunos são capazes de não aceitar comportamentos ruins diários, sem se deixar influenciar. Deve ser entendido que os estudantes são agentes do seu aprendizado.

1. OBJETIVO: aumentar a humanidade

2. FORMATO: seminários, programas, cursos dentro do curso de medicina.

3. QUEM: estudantes, faculdades, estrutura curricular.

As universidades devem tomar o papel de conscientização, deve ser focada em modelos positivos para os alunos, deve ter mentores de traços humanizados. Os educadores que devem entender seu papel sociopolítico, que sua função vai muito além da pedagogia.

Deve ser discutido na universidade temas como racismo, gênero, classicismo e discriminação dentro da prática médica.

EFEITO POSITIVO DO CURRICULO OCULTO

Deve ser ensinado que INTEGRIDADE, HONESTIDADE E EMPATIA são qualificações básicas para praticar medicina, nas universidades e hospitais.

É necessário ter PROFISSIONALISMO e COMUNICAÇÃO com os pacientes, sendo definido:

PROFISSIONALISMO à honestidade, integridade, comprometimento, compaixão, respeito e altruísmo.

COMUNICAÇÃO àdesenvolver confiança e ética com o paciente e sua família

MAIS HUMANISMO DENTRO DA MEDICINA PODE:

1. Reduzir modelos negativos e hierarquia. A hierarquia que impede o pleno aprendizado, na qual o aluno é colocado como inferior por ter estar em um estágio diferente de conhecimento e não consegue ter a liberdade de perguntar e aprender plenamente.

2. Remover cerimônias e rituais, tal qual cerimônia do jaleco branco. Essas cerimônias podem levar a hierarquia, transforma o jaleco – instrumento de trabalho – em algo mítico, que faz o médico ficar acima do paciente. O ideal é eliminar rituais.

3. Remover o “med speak” como pacientes- o linguajar medico que a maioria dos pacientes não compreende, ferindo a comunicação e colocando o paciente fora de seu próprio tratamento. O med speak fere a comunicação, a autonomia e reforça a hierarquia.

4. Analisar criticamente as práticas – o estudante e profissionais devem rever diariamente como foram os atendimentos e como poderiam ter sido melhores – não tecnicamente somente, mas humanamente.

Currículo oculto deve ser equilíbrio entre a humanidade e a realidade médica. Um balanço entre o que queremos e o que é possível. O currículo oculto está ente o ideal e real lesões para o dia a dia médico. Não deve ser sinônimo de ruim ou bom, somente de realidade médica.

FONTES:

1. Humanism, The Hidden Curriculum, and Educational Reform: a scoping Review and Thematic Analysis. Maria Athina (Tina) Martmianakis, PHD, Barret Michalec, PHD, Justin Lam, Carrie Cartmill, MHSc, Janelle S. Taylor, PHD and Frederic W. Hafferty, PhD.

2. IMAGEM: http://raciocinioclinico.com.br/blog/educacao/curriculo-oculto-para-o-bem-ou-para-o-mal/

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gomedicalprofessionalism · 5 years

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O paciente escolhe qual o tratamento?

Processo de decisão compartilhada: uma nova exigência e velha necessidade dos pacientes

São cada vez mais comuns nas clínicas médicas pacientes que perguntam, que buscam informações fora do consultório, e que escolhem junto ao médico os melhores caminhos a seguir. Esses pacientes colocam em prática aquilo que se conhece por processo de decisão compartilhada e, com isso, são admitidos como sujeitos ativos no relacionamento médico-paciente.

O processo de decisão compartilhada caracteriza a medicina baseada em preferências e vai muito além do consentimento informado – que apenas se preocupa em apresentar os riscos das escolhas e deixar que o paciente tome a decisão. Isso porque, ao quebrar a visão arcaica do médico como uma figura paternalista inquestionável, a decisão compartilhada permite que ambos médicos e pacientes analisem as evidencias disponíveis para uma determinada questão clínica, incluindo as opções e consequências, incorporando as preferências dos pacientes para os desfechos e estados de saúde que advêm de cada alternativa.

A médica inglesa Kathleen Thompson compreendeu ainda mais a importância desse processo quando, ao ser diagnosticada com um câncer de mama e necessitar de radioterapia, assumiu também o papel de paciente. Ela relata sua experiência extremamente negativa, na qual o médico responsável por seu atendimento não apenas marcou o local errado para aplicação da radiação, como também ignorou o alerta dela acerca do erro. Apesar da frustração perante o atendimento explicitamente desumanizado, o ocorrido serviu de inspiração para a criação de seu livro “Dos dois lados do estetoscópio” (From both ends of the stethoscope no título original, sem edição no Brasil). Nele, Kathleen orienta outras mulheres a assumir os rumos do próprio tratamento. Nas palavras da médica:“O que eu passei me fez pensar em como deve ser difícil para uma pessoa que não possui conhecimentos médicos ter de encarar um tratamento para qualquer doença sem sequer entender direito o que está acontecendo”.

Situações como essa reforçam a importância do processo de decisão compartilhada. Esse modelo de relação médico-paciente também se faz relevante na prática clínica em momentos de incertezas científicas quanto às consequências (em perfis de risco e benefício) de uma tomada de decisão. Neste cenário, incorporar as preferências do paciente (que é quem terá de conviver com as consequências da decisão efetuada) torna-se um exercício ético e democrático do cotidiano médico.

A tomada de decisão pode ser dividida em duas grandes classes: decisão efetiva e decisão centrada nas preferências.A decisão efetiva acontece quando o benefício é comprovado e nitidamente superior ao prejuízo, como por exemplo o uso de bisfosfonatos para tratar osteoporose e prevenir fraturas ósseas. A decisão centrada nas preferências, por sua vez, ocorre quandoo perfil de risco-benefício apresenta um limiar estreito ou quando tais consequências não são definidas. Isso ocorre por exemplo na recomendação de terapia de reposição hormonal em mulheres no climatério, em que se faz necessário contrabalancear a nítida resposta aos sintomas e o impacto positivo na prevenção de fraturas ósseas com o risco de desenvolvimento de câncer de mama e risco de doença cardiovascular. Essa tomada de decisão deve ser compartilhada com o paciente.

A característica principal de um apoio de decisão é conter mais de uma estratégia, com riscos e benefícios distintos para a mesma questão clínica. Há critérios de padrão de qualidade de um apoio de decisão, e segundo eles, esse processo deve ser caracterizado por apresentar conteúdo atualizado, baseado em níveis de evidência disponíveis, deve ser livre de conflito de interesse, possuir um conteúdo real e equilibrado quanto as chances dos eventos (riscos e benefícios) e ser eficaz na prática clínica.

De que forma essa mudança na relação médico-paciente interfere nos desdobramentos dos tratamentos e na saúde geral dos pacientes é algo que a ciência está começando a medir. Um levantamento realizado por duas pesquisadoras americanas avaliou 39 estudos sobre decisões médicas compartilhadas e as conclusões evidenciaram resultados promissores. Em 54% das pesquisas foram constatadas melhorias em aspectos afetivo-cognitivos, tais como redução de preocupações com a doença, de ansiedade após a consulta e de conflitos e dúvidas para tomar decisões. Além disso, 37% dos estudos demonstraram mudanças no comportamento dos pacientes, principalmente em relação à maior aderência ao regime de medicamentos. Alguns estudos analisaram indicadores de saúde, como avaliação de bem-estar e pressão arterial. Apesar dos resultados aparentarem ser positivos em 25% dos casos, a pouca quantidade de estudos e o fato de grande parte das medidas serem relatadas pelos pacientes impossibilitam a confirmação desse tipo de resultado.

Diante dos diversos benefícios que decisões médicas compartilhadas podem acarretar, além da maior facilidade de acesso às informações proporcionada pela internet, a decisão médica compartilhada tornou-se uma característica da medicina contemporânea. Para os profissionais de saúde, a nova realidade não é nenhuma surpresa, e a maioria deles não entende essa postura como uma afronta ou um sinal de desconfiança. Isso não garante, contudo, que o médico de fato esteja valorizando a vontade do paciente. Dessa forma, o médico americano Glyn Elwnyn – líder de uma equipe especializada na prática em questão – sugere que se procure por outro profissional em casos como o de Kathleen, em quehá resistência por parte do profissional em escutar e levar em conta aquilo que seu paciente tem a dizer. Glyn justifica sabiamente sua recomendação: “Mais do que a habilidade, o que importa no médico são suas atitudes: ele precisa ser humilde, estar disposto a explicar, ouvir e a respeitar a visão do paciente”.

Referências:

1. Disponível em: <https://epoca.globo.com/saude/check-up/noticia/2017/07/por-que-os-pacientes-assumiram-o-comando-da-consulta-medica.html> Acesso em 27 de março de 2019

2. M.M. Abreu, S.C. Kowalski, R.M. Ciconelli, M.B. FerrazDecision Aids: an Instrument to Eliciting Patient Preference. Current Concepts Brazilian J Rheumatol, 46 (4) (2006), pp. 266-272

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gomedicalprofessionalism · 5 years

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MEDICINA: CIÊNCIA DO SER HUMANO OU DA DOENÇA?

Com o avanço da medicina, devemos procurar cada vez mais torná-la uma ciência do ser humano, antes da ciência da doença. No trecho de diálogo do Dr. Daisaku Ikeda com o Dr. René Simard, publicada no livro “Ser Humano - Essência da ética, da medicina e da espiritualidade”, podemos ver um aspecto especialmente interessante do pensamento budista sobre a medicina, que nos mostra que precisamos humanizar nossa prática ainda mais.

Ikeda: Conforme a medicina avança, devemos nos esforçar para assegurar que se torne mais e mais humana. Afinal, ela existe pelo bem da humanidade.

Simard: É verdade. E o papel dos médicos certamente não é fácil. Eles precisam ganhar a vida e, ao mesmo tempo, enorme pressão social os obriga a recorrer às tecnologias avançadas na área médica. Contudo, nada justifica a negligência em não cultivar um relacionamento satisfatório com seus pacientes. Aparelhos de alta tecnologia não devem, de forma alguma, excluir o fator humano. Acredito que o currículo acadêmico da medicina deva ser continuamente revisado a fim de prover treinamentos teóricos e práticos da relação médico–paciente.

Ikeda: Hipócrates via o médico como um celeiro de sugestões valiosas. Ele declarou que os médicos deveriam aprender a criar uma atmosfera animada e reconfortante, pois a formalidade e a frieza distanciam igualmente os que têm saúde e aqueles que estão doentes. Não há dúvida de que é muito desagradável encontrar um médico frio, arrogante e formal. Hipócrates recomendava que ambas as cadeiras, a do médico e a do paciente, fossem da mesma altura. E alertava as pessoas a não menosprezar aqueles que sofriam, mas a considerá-los iguais e a tratá-los com benevolência e compaixão.

Simard: O relacionamento médico–paciente deve ser totalmente revisto e reestruturado. Esse é um problema que diz respeito a todos os profissionais da área médica.

Ikeda: Sim, compreendo. Devemos restaurar os laços humanos. Assim como Hipócrates, Shakyamuni descreveu o médico ideal como alguém que brilha com verdadeira humanidade. Por exemplo, uma passagem do Sutra Reis Soberanos da Luz Dourada orienta os médicos a tratar os doentes com compaixão e sem pensamentos gananciosos de lucros pessoais.

Um aspecto especialmente interessante do pensamento budista sobre a medicina é a ênfase atribuída à sabedoria do paciente. O Grande Cânone das Regras Monásticas encoraja as pessoas a buscar conhecimento e a expandi-lo, a desenvolver sua personalidade e a usar sua sabedoria e seu conhecimento pelo bem de sua saúde.

Simard: Todos nós devemos pensar seriamente em informar e educar os leigos. Em todos os países existe uma grande distância a separar o indivíduo informado do não informado — aqueles que podem ler e julgar com olhos críticos as notícias de avanços tecnológicos em contraste com aqueles que carecem de conhecimentos básicos para entender a avaliar os acontecimentos científicos e tecnológicos. Como consequência dessa ignorância, muitos aceitam cegamente as afirmações da eficácia de qualquer tratamento ultrapassado ou acabam recusando oportunidades de receber um tratamento que possa realmente ajudá-los. O resultado é um grande número de vítimas de charlatões inescrupulosos.

Ikeda: Ninguém deve ser enganado por essas atitudes gananciosas. As pessoas precisam de sabedoria e bom-senso para não ser ludibriadas.

Simard: Na era em que vivemos, se quisermos preservar o elemento humano na vida, devemos nos assegurar de que cada vez mais pessoas possam analisar os problemas sociais e científicos e dialogar sobre eles.

Ikeda: É evidente que os melhores elementos da natureza humana estão sendo perdidos. O sucesso se mede de outras maneiras. Repare nas palavras de um poeta de Québec, Felix Leclerc (1941-1988): No meio de tantas mãos / tentando privá-lo de tudo / que bela é a única mão / que se estende para oferecer-lhe algo. Nesta época extremamente materialista, a maioria das pessoas parece totalmente voltada para o lucro à custa dos outros. No meio de tantas mãos arrebatadoras, a única que oferece ajuda brilha mais do que nunca. Espero que este diálogo, ao despertar a consciência, seja visto como uma “mão que oferece ajuda”.

Nota:

A obra Ser Humano - Essência da ética, da medicina e da espiritualidade trata de algumas das maiores preocupações da humanidade: câncer, aids, estresse, clonagem, inseminação artificial, morte com dignidade, dilemas éticos sobre fertilidade e outros assuntos. Nele, o presidente da SGI, Dr. Daisaku Ikeda, dialoga com o eminente cientista médico Dr. René Simard e com o renomado bioeticista Dr. Guy Bourgeault.

Fonte: Brasil Seikyo, ed. 2.133, 26 maio 2012, p. A3

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gomedicalprofessionalism · 5 years

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10 FILMES QUE UM MÉDICO NÃO PODE MORRER ANTES DE VER

A arte é algo inerente a Medicina, portanto o conhecimento da 7 arte é indispensável ao médico. No post listamos 10 filmes essenciais – tem drama, nacional, documentário e até sátira! Confira nossa lista:

TEMPO DE DESPERTAR (1990)

Filme ganhador do Oscar de melhor filme e melhor roteiro adaptado, além de Robert De Niro ter levado o Oscar de melhor ator e Robin Willians o globo de ouro de melhor ator. Filme estrelado por Robin Willians e De Niro, conta a história real do médico Neurologista Malcolm Sayer que inicia um emprego em um Hospital Psiquiátrico. No local, encontra pacientes catatônicos, “adormecidos” e quer testar a droga utilizada para tratar o Parkinson, L-DOPA, para eles. O diretor permite que ele realize o estudo somente com um paciente Leonard Lowe (Robert De Niro). Com resultados positivos, começa a “despertar” outros pacientes, com o mesmo sucesso. Entretanto Lowe passa a ter efeitos colaterais perigosos. O filme pode passar muitas mensagens para quem vive da Medicina, quais os seus limites? A quem cabe a saúde? E a esperança?

UM GOLPE DO DESTINO (1991)

Um filme que trata sobre quando o médico se torna o paciente. O filme conta a história do tecnicamente excelente cirurgião Jack Mckee (William Hurt), entretanto de personalidade fria, arrogante e distante de seus pacientes, que descobre um câncer em suas cordas vocais. E com sua doença, passa a visitar médicos, hospitais e descobre que a medicina vai muito além do tratamento da doença. O filme cabe uma boa reflexão para médicos sobre o que vale mais: conhecimento técnico ou humanidade?

SICKO (2007)

SICKO é um documentário estadunidense, indicado ao Oscar de Melhor Documentário, realizado por Michel Moore comparando o sistema de saúde dos Estados Unidos, monopolizado pelos sistemas privados e seguros-saúde, aos Sistemas Universais de países com França, Canadá, Reino Unido e Cuba. Sicko denuncia que 50 milhões de americanos não possuem plano de saúde e os que possuem normalmente são vítimas de fraude ou falta de cobertura. Ele expõe as questões políticas envolvidas, incluindo um temor comunista, gravações do presidente Nixon e holofotes no casal Clinton. Um essencial para médicos entenderem como a saúde é tratada, ou vendida, ao redor do mundo.

VOCÊ NÃO CONHECE JACK (2010)

Filme indicado a 15 prêmios Emmy, vencedor de melhor ator em filme para Al Pacino e melhor roteiro para Adam Mazer. Al Pacino ainda foi vencedor do Globo de Ouro, SAG e Satellite Awards. O telefilme da HBO trata sobre o processo de morrer e o direito a autonomia individual quando o Dr. Jack Kevorkian (Al Pacino) defende a eutanásia assistida por um médico. Ele auxiliava pacientes com extrema dor ou terminais a dar fim a sua vida através de um método criado por ele mesmo. No século XXI, existe um crescimento da legalização da eutanásia em diversos países, além do aumento da discussão do papel do médico para pacientes terminais e debates sobre o direito de não sofrer como direito humano. Por esse motivo, esse filme não pode faltar para um médico de forma alguma.

PATCH ADAMS (1998)

O clássico dos clássicos. Está em todas as listas e não é por acaso. O protagonista da história é Hunter Adams (Robin Willians), que após tentar suicídio se interna em um sanatório. Dentro do local, ajuda internos e descobre o desejo de ser médico e ajudar as pessoas. Ao sair da instituição, ingressa na faculdade de Medicina. Com seus métodos pouco convencionais para alegrar pacientes gera desconfiança de seus colegas de classe e principalmente do reitor, que fará de tudo para que desista, apesar das notas exemplares. Patch Adams possui vários ensinamentos para todos, mas médicos em especial – o contato humano faz toda a diferença e o amor é contagioso! Patch Adams é um filme para inspirar uma boa medicina

E A VIDA CONTINUA (1993)

“E a Vida Continua” é um filme político da HBO do Roger Spottiswoode sobre a epidemia da AIDS nos anos 70. O filme é uma mistura de imagens ficcionais e documentais que denunciam o descaso da autoridades, a falta de investimento em pesquisa e a negligência do governo Reegan em assumir que poderia haver contágio fora do “grupo de risco”. O filme possui como protagonista Dr. Don Francis (Matthew Modine), um médico do Centro de Controle de Doenças de Atlanta interessado no fenômeno que esta ocorrendo. O resto da trama é órbita ao redor dele – a comunidade gay de São Francisco batalhando para manter seus direitos, bancos de sangue colocando pacientes em risco para manter seu lucro e pesquisadores lutando pelos Royalties da descoberta do HIV.Tendo em vista que o Brasil é o país da América Latina com maior número de novas infecções por HIV(49% das pessoas contaminadas, em 2016, eram brasileiras, segundo estimativas mais recentes do Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS - UNAIDS), o médico não pode pensar que HIV é um problema do passado, ainda mais não pode subestimar o poder de conhecer a história do vírus mais comentado dos últimos 50 anos.

O HOSPITAL (1971)

Filme satírico de Arthur Hiller vencedor do Oscar, Globo de Ouro, WGA e BAFTA de melhor roteiro original. O filme retrata a vida do Dr. Bock (George C. Scott), chefe do hospital com vida caindo aos pedaços – esposa o deixou, filhos não falam com ele e seu hospital escola está falindo. Além de dois médicos e uma enfermeira morreram de forma súbita e hospital está sob suspeita. O filme é cheio que reviravoltas e humor. Todo médico devia ver!

O FÍSICO - THE PHYSICIAN (2013)

Apesar de ser o mais recente dessa lista, já um clássico da medicina. Ele é baseado no livro de mesmo nome (com uma boa dose de falta de revisão tradutora). Conta a história de Rob, um jovem inglês do século XI que assiste a morte de sua mãe e cresce com sob os cuidados do Barbeiro, o qual vende bebidas que se comprometem a curar doenças. Cresce seu interesse sobre o cuidado de doentes, então após o barbeiro passar por um problema de saúde decide ir a Pérsia atrás de um famoso médico, Ibn Sina, coordenador de um Hospital – algo inexistente na Inglaterra. Para isso precisa esconder sua cristandade, já que apenas judeus e árabes são permitidos na Pérsia. O filme conta sobre motivação para buscar o conhecimento médico, algo que em muitos profissionais já está adormecido com tempo de prática médica – é um filme necessário para todo médico ressuscitar a razão pela qual buscou a medicina pela primeira vez.

ERA UMA VEZ EU, VERONICA (2012)

Verônica (Hermila Guedes) é uma jovem de 24 anos recém formada em medicina. Tem que se dividir entre a vida pessoal e início vida profissional em um ambulatório de um hospital público. A pesada carga emocional trazida pelos pacientes somada a preocupação com saúde do pai faz com ela iniciar uma autoterapia com um gravador – um confessionário. Além disso, Verônica é uma mulher moderna com M maiúsculo. Cuida da casa, do emprego e sem deixar o prazer de lado, buscando saciar a libido e não um relacionamento sério. O filme trata sobre juventude, autoconhecimento e a realidade da vida médica no Brasil – um filme nacional de altíssima qualidade que quem aplica medicina no brasil precisa ver.

M*A*S*H (1970)

Um filme satírico dirigido por Robert Altman com indicação a 5 Oscar, incluindo melhor filme, vencedor do Oscar de melhor roteiro adaptado. MASH conta sobre uma unidade médica militar sigilosa (MASH- Mobile Army Surgical Hospital) na guerra na Coreia – com referências a Guerra do Vietnã. Os médicos Hawkeye Pierce e Duke Forrest da unidade foram convocados para guerra, excelentes médicos e completamente subversivos aos regulamentos do Exército e antagonizam com um cirurgião limitado e fanático religioso Frank Burns. Filme de tom antibelicista. O filme esta nessa lista porque é essencial para mostrar de forma irônica que o médico apesar de desde sempre aprender via currículo oculto a hierarquia, deve acima de tudo questionar o que existe ao seu redor e nunca obedecer cegamente.

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Qual o verdadeiro símbolo da Medicina?

- Por Victor Kenichi Morisawa

Bastão de Asclépio: o bastão representa a árvore da vida, com o seu ciclo de morte e renascimento. A serpente é o símbolo do Bem e do Mal, portanto da saúde e da doença; símbolo do poder de rejuvenescimento, pela troca periódica da pele; ser ctônico, elo entre o mundo visível e o invisível.

Caduceu de Hermes: composto por uma haste central, com duas serpentes dispostas em espirais ascendentes, simétricas e opostas, são de aspecto simbólico com o diurno e o noturno, o benéfico e o maléfico, e com duas asas na sua extremidade superior, representando as sandálias aladas que Hermes possuía.

De acordo com o dicionário, Símbolo é tudo aquilo que, por um princípio de analogia, representa ou substitua alguma coisa num determinado contexto. Não é incomum encontrarmos ambos os símbolos – Bastão de Asclépio e Caduceu de Hermes – estampados em jalecos, instituições médicas, brasões de universidades, etc. Contudo, esta confusão de imagens nos faz pensar na seguinte pergunta: qual seria o símbolo certo?

Antes de falarmos sobre os acontecimentos, precisamos voltar às origens destes símbolos, o que nos remete à Mitologia Grega.

O Mito de Asclépio

Na mitologia grega, Asclépio é filho de Apolo, deus do sol, e da ninfa Coronis, portanto de um deus com uma mortal. Segundo a lenda, Coronis foi-lhe infiel, desposando um pastor. Enciumado, Apolo solicitou à sua irmã Artemis que lhe desfechasse uma seta mortal. Lembrou-se, depois, que Coronis estava grávida de um filho seu e providenciou para que a criança fosse salva por operação cesariana post-mortem. A criança foi entregue ao centauro Quiron, que a criou e ensinou-lhe o uso de plantas medicinais. Asclépio tornou-se um médico famoso que, além de curar os doentes que o procuravam, chegou a ressuscitar um enfermo de nome Hipólito, ultrapassando os limites entre a vida e a morte. Foi por isso fulminado com um raio por Zeus. Após sua morte, foi cultuado como deus da medicina, tanto na Grécia como no Império Romano, onde passou a chamar-se Esculápio.

O Mito de Hermes

Hermes era filho de Zeus e de Maia. Logo após seu nascimento, revelou extraordinária inteligência. Conseguiu sair do berço e foi para Tessália, onde roubou parte de um rebanho guardado por Apolo e, após esconder o gado numa caverna, voltou para o berço como se nada tivesse acontecido. Quando Apolo descobriu o roubo levou Hermes diante de Zeus, que o obrigou a devolver os animais.

Tempos depois, no entanto, Apolo, encantado com o som de uma lira que Hermes havia inventado, deu-lhe em troca, o gado e o caduceu. Zeus, surpreso com a vivacidade e inteligência do filho, fez dele seu mensageiro e o colocou a serviço de Hades, deus das profundezas subterrâneas, de onde reinava sobre os mortos. Uma das tarefas de Hermes era conduzir os mortos ao reino de Hades. Esta é a origem do costume de que na antiguidade, os homens que procuravam os feridos e os mortos nos campos de batalha levassem o caduceu, semelhante à bandeira branca ou à bandeira da cruz vermelha nos conflitos mais recentes.

É graças à sua inteligência e astúcia que Hermes foi intitulado deus do comércio e da fortuna, sendo por isso que seu símbolo representa a Contabilidade, ciência que garante a gestão eficiente dos negócios, corresponde à sabedoria e à sagacidade aplicadas ao planejamento, registro e controle das vendas, despesas e dos lucros.

Sabemos agora como surgiram os símbolos em questão. Entretanto, por mais que o Caduceu de Hermes tenha sido atribuído à Contabilidade, ainda hoje o encontramos em algumas instituições da saúde. Qual seria a origem deste conflito? É o que responderemos a seguir.

O Motivo da Confusão

O fato que mais contribuiu para a difusão do caduceu de Hermes como símbolo da medicina foi a sua adoção pelo Exército norte-americano como insígnia do seu departamento médico. O caduceu fora usado, entre 1851 e 1887, como emblema no uniforme de trabalho do pessoal de apoio nos hospitais militares dos Estados Unidos para indicar a condição de não-combatente.

Em 1887 este emblema foi substituído por uma cruz vermelha e, em março de 1902, os oficiais médicos passaram a usar um emblema inspirado na cruz dos cavaleiros de São João, ou cruz de Malta.

Em 14 de junho de 1902, o capitão Frederick P. Reynolds, comandante da Companhia de Instrução do Hospital Geral em Washington propôs substituir a cruz de Malta, antigo emblema do Departamento Médico Militar dos EUA, pelo caduceu:

“Desejo particularmente chamar a atenção para a conveniência de mudar a insígnia da cruz para o caduceu e de adotar o marrom como a cor da corporação, em lugar do verde agora em uso. O caduceu foi durante anos a insígnia de nossa corporação e está inalienavelmente associado às coisas médicas. Está sendo usado por várias potências estrangeiras, especialmente a Inglaterra. Como figura, deve-se reconhecer que o caduceu é muito mais gracioso e significativo do que o atual emblema (cruz de Malta). O verde não tem lugar na medicina.”

Esta carta foi recebida pelo general William Henry Forwood, que não somente aprovou a proposta, como providenciou a confecção da nova insígnia. O desenho elaborado tem sete curvaturas das serpentes, o que também revela desconhecimento do caduceu tradicional, que contém, no máximo, cinco espirais.

Deste modo, o caduceu foi implantado e se mantém até hoje como insígnia do Corpo Médico do Exército norte-americano, o que muito contribuiu, sobretudo após a Primeira Guerra Mundial (1914-1918), para a sua difusão, dentro e fora dos Estados Unidos, como símbolo da medicina (Friedlander, 1992).

A Marinha norte-americana adotou igualmente o caduceu como emblema de seu corpo médico, ao contrário da Força Aérea, que mantém em seu emblema o bastão de Asclépio.

Os Serviços de Saúde Pública dos Estados Unidos, por sua vez, adotaram um antigo emblema do Serviço Médico da Marinha, no qual o caduceu se cruza com uma âncora e cujo simbolismo anterior era o do comércio marítimo.

No entanto, a Associação Médica Americana manteve o símbolo de Asclépio em seu emblema, assim como a maioria das sociedades médicas regionais norte-americanas de caráter científico ou profissional. De 25 associações médicas estaduais que utilizam a serpente em seus respectivos emblemas, 23 usam o bastão de Asclépio.

A Organização Mundial de Saúde, fundada em 1948, como não poderia deixar de ser, adotou o símbolo de Asclépio. A Associação Médica Mundial, reunida em Havana em 1956, adotou um modelo padronizado do símbolo de Asclépio para uso dos médicos civis.

No Brasil, prevalece no meio médico o símbolo de Asclépio. A Associação Médica Brasileira, assim como as sociedades estaduais a ela filiadas que possuem emblema com a serpente, utilizam o símbolo correto do deus da medicina.

As mudanças que a realidade econômica tem imposto à atividade médica com a comercialização exagerada da profissão; com planos de saúde impondo normas à nossa atividade e muitos desses planos usando o caduceu do comércio, como símbolo, fazendo com que este seja confundido com o símbolo da medicina, uma reflexão sobre o nosso verdadeiro símbolo e o seu significado se impõe. “A medicina não pode, em qualquer circunstância ou de qualquer forma, ser exercida como comércio” (art. 9º do Código de Ética Médica).

Conclusão

O caduceu de Hermes, por mais que possa remeter à responsabilidade médica em ser o mensageiro do mundo dos vivos e dos mortos, ainda assim nos traz a ideia do comércio e do lucro ligados de forma intrínseca a este símbolo. Já o bastão de Asclépio, representa a vocação da cura e a proteção da vida, pura e simplesmente a prevalência da saúde sobre a doença. Com isso, tal símbolo nos faz refletir e nos traz a consciência de que a medicina não é apenas um elo entre o céu e a terra, muito menos algo a ser comercializado, mas um instrumento de luta pela vida e de esperança aos enfermos.

Referências:

PRATES, Paulo R.. Do bastão de Esculápio ao caduceu de Mercúrio. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo , v. 79, n. 4, p. 434-436, Oct. 2002 .

REZENDE, JM. À sombra do plátano: crônicas de história da medicina. São Paulo: Editora Unifesp, 2009. O símbolo da medicina. pp. 19-30. ISBN 978-85-61673-63-5.

https://www.medicina.ufg.br/up/148/o/simbolo-da-medicina.pdf

http://www2.unifap.br/medicina/tag/caduceu/

http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&id=20574:o-simbolo-da-medicina

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A HISTÓRIA DA EPIDEMIAS

O capítulo 5 do livro “Medical Humanities”, intitulado “The health of populations” trata da Saúde pública ao longo da história humana, fazendo um paralelo entre a prevalência das doenças e o contexto histórico da humanidade, enfatizando dessa forma a relação entre a doença, o ambiente e o comportamento humano. Iniciando a sua narrativa na primeira diáspora africana, quando os primeiros grupos humanos saíram da África em direção à região agora conhecida como continente europeu, o autor evidencia que, devido ao tamanho reduzido dos grupos, temperatura fria do ambiente e característica nômade dessas populações, as doenças infecciosas não tinham grandes influencias no cotidiano dessas pessoas. Mais tarde, com a revolução Neolítica, que trouxe o estilo de vida mais sedentário devido à agricultura, assim como maiores concentrações de pessoas e contato mais direto com animais através da pecuária primitiva, as doenças infecciosas começaram a emergir. Entretanto, as sociedades mais rurais não sofriam tanto com o impacto das epidemias existentes, um contraste importante com as grandes metrópoles, a exemplo de Roma e Atenas. Em pouco tempo a percepção dos determinantes ambientais da doença começou a ser notado, alterando assim a forma de organização das civilizações - a exemplo do Império Romano, que criou aquedutos com água fresca e banhos públicos. Mais tarde, com a ascensão do cristianismo e do islamismo, a preocupação com os enfermos começou a aumentar suas proporções, dando origem aos primeiros hospitais. Tendo esses, no período medieval, não só o significado de abrigo aos pobres e doentes, como também símbolos de orgulho cívico, fé e poder. Com a pandemia da Peste Negra, novas preocupações com a saúde começaram a existir, como a criação das quarentenas e o isolamento de infectados. Essa nova preocupação e conhecimentos puderam ser evidenciadas inclusive durante o descobrimento do novo mundo, no qual os colonizadores em alguns casos a transmissão de doenças como atos de guerra – nos quais generais aniquilavam populações indígenas enviando cobertores infectados por exemplo. Quando o mundo enfrentou a epidemia da febre amarela, a ideia de que o ambiente tem conexões diretas com a propagação da doença se mostrou forte e bem segmentada a partir do endurecimento das leis de quarentena e a limpeza dos locais de maior incidência das cidades que eram consideravelmente fora dos padrões sanitários. Durante a revolução francesa, o Estado passou a ver a saúde como direito de todo o cidadão o que trouxe a demanda de novas analises sociais e científicas da saúde. Os debates sobre os estudos das epidemias baseados em estatísticas e dados objetivos trouxeram muitas boas respostas aos sanitaristas, levando a grandes avanços na saúde. A explosão populacional do século XIX, alinhada com a industrialização e aos avanços da ciência mudaram radicalmente os caminhos da saúde pública. Vacinas, a melhora nas condições e hábitos de vida, nutrição, antibióticos e outras intervenções médicas marcaram a transição epidemiológica das principais causas de morte da população e evidenciaram o abismo entre as nações mais ricas e mais pobres. Portanto o capítulo evidencia como o entendimento da relação entre doença, o ambiente e o comportamento humano mudou e passou a ser melhor entendido ao longo dos séculos. Causando inclusive, a alteração na prevalência das doenças mais letais para população, uma vez que as doenças infecciosas cederam seu lugar como causa número um de mortes no mundo às doenças crônicas. Baseadando no livro: Medical Humanities : An Introduction. 1st ed. Cambridge University Press; 2014. de Carson RA, Cole TR, Carli NS.

#medical humanities

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Nossa História

Esse Tumblr foi criado em 2019 com o intuito de mostrar aos profissionais da saúde e pacientes a importância da medicina humanizada. O projeto foi idealizado pelo Prof. Dr. Renato Soleiman Franco, médico psiquiatra, doutor em educação médica e profissionalismo e professor da PUCPR, juntamente com os monitores da matéria Introdução a Prática Médica. Nossa vontade é de poder fazer estudantes e profissionais acatarem como realidade que o conhecimento técnico não é mais importante que a humanidade, ambos são complementares a boa prática médica

#nossahistoria

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O Morrer e a Morte

Por Natália de Oliveira Rêgo Freire - Baseado no livro: Medical Humanities : An Introduction. 1st ed. Cambridge University Press; 2014. de Carson RA, Cole TR, Carli NS.

Esse texto trata o contexto social e cultural da morte e do processo de morrer. Começa com a percepção do que era a vida e a morte na antiguidade, a contribuição da peste negra para a construção da morte como “rainha dos terrores”, passa pelo século XVIII, com o Iluminismo, e o crescente interesse em descobrir a natureza cientifíca da morte, já no século XIX, a romantização e negação da morte da era Vitoriana, a crescente “medicalização” da morte no século XX, e por fim, retrata questões sobre a percepção do que significa morrer e como morremos no século XXI.

A experiência de morrer e a percepção da morte tem um significado pessoal e cultural que é moldado a partir do contexto histórico e sociocultural: religião, instituições sociais, rituais, conhecimento médico e tecnologia. Os três temas básicos abordados são: a busca por definições de morte e os sinais que determinam a morte biológica; as construções culturais de boa morte e morte ruim; e a medicalização da morte – o papel da medicina e dos médicos para aliviar o processo de morrer ou derrotar a morte. É preciso mencionar o trabalho de Philippe Ariès (1914-1984), que descreveu a evolução da civilização ocidental, partindo da familiarização com a morte até sua negação e banimento, mas aborda também a “medicalização” da morte que cresceu exponencialmente desde o século XVIII e também os movimentos mais recentes de cuidados paliativos e o direito de morrer, que trouxeram o tema da morte à tona.

A percepção da morte na Antiguidade

O que é a morte? Onde está localizada? Como pode ser entendida? Ao longo da história médica, filósofos, especialistas em bioética e médicos vem debatendo essas questões. Enquanto atualmente as definições de morte se tornam cada vez mais complexas, no século XVIII, a resposta era simples: o sinal clínico para definir a morte era quando o coração parava de bater. Como o próprio Aristóteles escreveu “os orifícios do coração são as fontes de existência do homem”. A vida era entendida como a condição de ter vitalidade e a morte era vista como a privação, ou ausência de vitalidade. Assim como eram debatidas as questões a respeito da morte, o corpo era vasculhado em busca dos sinais da morte, o que incluía: palidez, ausência de pulso ou respiração, pele fria, rigidez cadavérica, sinais oculares, e o sinal mais confiável – a putrefação. Os médicos Hipocráticos, quando procuravam esses sinais não se viam como Deuses que salvavam os doentes das garras da Morte, e também, não estavam preocupados com as causas da morte, fossem imediatas ou distantes, porque a morte era entendida muito mais como um mistério existencial do que um problema médico. Muitos filósofos se mantinham agnósticos em relação a morte, é “o que está por vir”, “é incerta”. Em resumo, como definiu Seneca, a vida era vista como um presente de Deus e a morte apesar de uma reputação ruim, era o que libertava as pessoas do sofrimento e da tortura. O pensamento médico na antiguidade foi moldado numa visão de mundo religiosa, expressa pelo cuidado aos doentes, pois quando todos aqueles que estavam morrendo entravam no templo de Asclépio (ou Esculápio para os Romanos) estavam em busca de conforto e de alcançar a paz com seus deuses e sua comunidade.

Idade Média e o Início da Era Moderna: da “Morte Serena” para “A Rainha do Terror”

Como os curandeiros sabiam dizer se uma pessoa ia morrer? Um método recomendado na França, por volta do ano 800, consistia em limpar o doente com banha e jogá-la para os cachorros, se eles comessem, era indicativo de que o paciente iria viver. Esse método, junto com muitos outros fazem parte da visão medieval de que o processo de cura era envolto em superstições, conceitos não médicos e muitas vezes inapropriados. Mas essa perspectiva não é completamente correta, os praticantes da medicina na Idade Média reproduziram os textos de Hipócrates, Plínio e Pedânio Dioscórides, nos quais descreveram os Sinais da Morte – olhos pequenos, bochechas afundadas, pele seca, insônia, diarreia e vômitos. Houve uma interseção entre as formas técnicas de descrever a morte e as crenças religiosas ou mágicas desse processo. Como por exemplo prever o resultado da doença de acordo com o ciclo lunar em que o paciente ficou doente. Assim, houve uma expansão na medicina, o prognostico poderia ser desenvolvido com base na observação clínica, astrologia e divindades, a medicina foi aliada a mágica e a religião, categorias que não eram consideradas mutuamente excludentes.

No início da Idade Média, surgiu um conceito de “Morte Serena”, um ideal de Boa Morte, como se fosse o processo de adormecer: silencioso, calmo, sem lutas, realmente em paz. Philippe Ariès argumenta que essa visão permaneceu por boa parte do período medieval. Uma rica literatura e tradição litúrgica, como por exemplo na lenda do rei Arthur passa uma imagem de cavaleiros, clero e camponeses que resolvem seus assuntos mundanos e se submetem a morte e a vida após a morte, um real sentimento de aceitação da sua condição, era uma perspectiva comum que sugere uma unidade entre vivos e mortos. No ideal medieval, médicos não seriam necessários.

Apesar da promessa cristã de uma “boa morte” e de um novo corpo e nova vida após a morte, o medo assombrou a Europa medieval nos séculos XIV e XV com a epidemia de peste negra. Um terço da população padeceu, mas houveram também estragos nos rituais tradicionais, nas imagens de morte e nos enterros. Como o grande número de mortos, as taxas para os enterros aumentaram, os mortos ficavam empilhados em frente as casas, as cerimônias fúnebres tiveram que ser proibidas, quando era possível, os enterros eram rápidos e sem o antigo significado.

O trauma psíquico coletivo da Peste Negra contribuiu para a construção da visão de que a morte era a “Rainha do Terror”. Durante a idade média obras como Dance Macabre (dança da morte) e Ars Morrendi (a arte de morrer) acentuaram os horrores físicos da morte. Túmulos foram cobertos com esculturas de mortos em estágios avançados, imagens em tamanho real de mortos eram comuns em igrejas e locais públicos. Enquanto o cristianismo pregava desprezo para o sofrimento mundano e a salvação das almas, as obras já citadas representavam a agonia da morte, mas ofereciam consolo e orientação para aqueles que estavam morrendo, e que cujas ações seriam recompensadas na outra vida.

A era da Peste Negra, e da Morte como “Rainha do Terror” persistiu além da Idade média pelos períodos do Renascimento e Reforma Religiosa. A ansiedade sobre a morte chegou também no Novo Mundo, os colonos calvinistas da Nova Inglaterra tinham fé em Deus mas sabiam que isso não oferecia nenhuma garantia de salvação ou ressureição. Era como caminhar em uma corda bamba entre perfeição e punição, a morte era vista como purificação e como porta de entrada para o inferno.

O Iluminismo, o Romantismo e a Visão moderna sobre o cuidado médico no processo de morte

O século XVIII foi marcado por um aumento da longevidade, redução das epidemias, e imagens e crenças menos assustadoras sobre a morte. Muitos teólogos protestantes, ministros e fiéis, chegaram a conclusão de que a ressureição e a salvação estavam garantidas para aqueles que acreditavam em Jesus Cristo, reduzindo a ansiedade calvinista sobre a incerteza do destino final. Querubins, anjos outras imagens celestiais substituíram as representações de inferno e morte na arte religiosa e nos cemitérios. Com a redução da visão da morte como “Rainha do Terror”, a medicina, gradualmente, passou a desempenhar um papel mais importante no cuidado aos doentes. Na maior parte do tempo, a morte ainda ficava sob o cuidado do clero, até o século XIX. Os médicos eram instruídos a se abster de visitar aqueles que estavam morrendo, como estava descrito no Medicus Politicus (obra de Friederich Hoffman 1660-1742).

No entanto, as raízes de uma nova abordagem médica já haviam sido articuladas por Francis Bacon (1561-1626), quando este redefiniu os deveres do médico. Uma das habilidades que precisava ser adquirida era dar a devida atenção para aqueles que estavam morrendo, para que pudessem passar por esse processo com mais facilidade e tranquilidade. Seria uma “eutanásia externa”, uma morte fácil para o corpo, diferente da eutanásia que exige a preparação da alma (aqui o conceito de eutanásia não é o mesmo que possuímos hoje). O posicionamento de Bacon teve implicações profundas na relação entre o cuidado religioso e o médico daqueles que estavam morrendo. A visão do período passou a condenar os médicos que abandonavam os pacientes que estavam morrendo, era dever destes aliviar a dor quando a cura era impossível.

Ao longo dos 250 anos seguintes, os avanços na medicina levaram a um embate entre o ideal de boa morte” aliviando as dores físicas, e um novo ideal biomédico e tecnológico de salvar vidas. Nesse processo, o termo eutanásia perdeu seu conceito original de “boa morte”, para ser entendido como ativamente retirar a vida de alguém – um crime contra a humanidade no contexto do nazismo, e um campo de batalha para as discussões morais- legais sobre a terminalização da vida na era da medicina de alta tecnologia.

Durante o Iluminismo, os médicos e cientistas tiveram cada vez mais interesse na natureza da morte. Medo de enterros prematuros, preocupação com a morte aparente (afogamentos e convulsões por exemplo), levaram ao levantamento do questionamento: Como se poderia determinar com precisão quando um paciente morreu? Esse debate moderno -que continua até hoje- discutiu sobre os sinais da morte. Em 1740 com a obra - A incerteza dos sinais de morte e o perigo de iniciar dissecções- do anatomista Jacques Winslow, concluiu-se que a putrefação era o único sinal certo de morte, e que outros critérios como o cardiopulmonar não eram confiáveis. Muitos procedimentos médicos e legais contemporâneos como o atestado de óbito, a demora para o enterro e técnicas de ressuscitação são herança do Iluminismo, pela obsessão em determinar os precisos sinais da morte.

No século XIX, o cuidado ao doente terminal foi integrado à ética. Em1847 quando a Associação Médica Americana escreveu o Código de Ética, o cuidado do paciente que estava morrendo fi consisiderado como uma obrigação essencial do médico, “o médico deve dar conforto e esperança para o doente, ele deve aliviar esse processo de morte, garantindo a tranquilidade nesses momentos finais”. Dessa forma ficava sugerido que o médico poderia substituir o clero, no lugar de trabalhar em conjunto com este.

Apesar disso, ao longo do século XIX, o cuidado com a morte foi feito pelas famílias, que estavam preocupadas com o destino eterno das almas, mas também com a condição física do corpo. A maioria não podia pagar os serviços dos médicos, que eram poucos, ficavam distante e que muitas vezes chegavam tarde. A morfina foi isolada em 1816, mas só passou a ser usada depois de 1850, com a invenção da seringa hipodérmica, permitindo aos médicos reduzir a dor e aliviar a respiração.

Gradualmente os anglo americanos passaram a romantizar a morte, como um autor inglês descreveu “a Morte não é mais a Rainha do Terror, mas sim, uma gentil enfermeira que nos coloca na cama quando o nosso trabalho está completo. O medo da morte está sendo substituído pela alegria da vida aqui e agora.” Essa mudança poderia ser vista até mesmo nos cemitérios que passaram de espaços desertos para “cemitérios de jardim” cheios de arbustos estátuas e muito bem cuidados. Porém, a romantização da morte, na era Vitoriana, poderia ser vista como uma faca de dois gumes, porque apesar de amenizar o encontro com a morte a perda, ofereceu uma explicação parcial e inautêntica da realidade do processo de morte.

Uma obra que retrata bem esse cenário é A morte de Ivan Ilitch, escrita por Leon Tolstói (1828-1910), um oficial russo casado e bem-sucedido que adoece e toma consciência do processo de morte pelo qual está passando. O protagonista reflete sobre o significado final de sua vida, é atormentado pelas mentiras e a vida superficial que viveu, e pelo fato de que sua morte estava sendo reduzida, minimizada, pois os médicos, amigos e familiares, se recusavam a aceitar que ele estava morrendo e não só doente. A morte de Ivan Ilitch levanta questões que ainda permanecem relevantes para a sociedade contemporânea. Qual é o papel do médico no cuidado ao final da vida? Quais são os objetivos do cuidado? Qual é o momento de dizer a verdade? Como se deve conversar e cuidar de um amigo que está morrendo? Como se deve organizar sua própria vida nos momentos finais?

O Cuidado Médico Moderno e os Ideais Culturais do processo de Morte

Na primeira metade do século XX, a romantização da morte, evoluiu para uma negação da morte. Assim como os médicos de Ivan Ilitch, os mecidos americanos se recusavam a discutir diagnósticos de câncer e doenças terminais, mesmo com os pacientes terminais. A morte foi varrida para debaixo do tapete. Como descreveu Geoffrey Goer (1905-1985) a morte substituiu o sexo como um tabu que não podia ser discutido. Até a metade do século XX, a negação da morte foi o que moldou o tratamento dos doentes terminais, sendo levados cada vez mais para os hospitais, em uma batalha pela sobrevivência.

Depois dos anos 70, pacientes e familiares se rebelaram contra a morte em unidades intensivas altamente tecnológicas. Em geral, os hospitais nesse período evitavam a sua associação com a morte, os edifícios eram projetados para contribuir na dissociação dessa relação, minimizando a visibilidade da morte. Assim como hoje em que muitos hospitais se identificam com a ideia de salvar vidas ao invés do cuidado com os doentes terminais.

Casos incuráveis como pacientes com câncer ou tuberculose, ou tinham suas admissões negadas em hospitais particulares, ou então, eram transferidos para morrer em asilos, assim as estatísticas de morte no hospital permaneceriam sempre baixas, o que também aumentou as estatistas de morte em hospitais públicos. A morte dos mais pobres era também uma presença ofensiva nos novos hospitais particulares, que inclusive sofriam preconceito por parte dos funcionários.

Em 1910, a maioria dos americanos ainda morria em casa, nos 50 anos seguintes as taxas de mortes em hospitais se elevaram drasticamente, os pacientes foram cada vez mais isolados de sua família e amigos, e perderam o poder sobre sua própria morte também. As atitudes dos médicos eram recheadas de desapego, frieza e distanciamento. Em 1929, Alfred Worcester criticou seus colegas pela grande impessoalidade “aqueles que estão interessados apenas na doença de seus pacientes acham que apenas é digno de nota a fatalidade que acomete os pacientes e a possibilidade de confirmar seus diagnósticos”. Até as enfermeiras, que realizavam o cuidado diário dos doentes terminais não foram instruídas a agir com compaixão. No inicio do século XXI 75% dos doentes morriam em algum tipo de instituição.

Com o advento das tecnologias que preservam a vida de pacientes, morrer em hospitais se tornou algo muito mais comum e problemático. Com o advento da ventilação mecânica, as unidades intensivas foram projetadas para manter as funções corporais normais para pacientes com as mais severas lesões, as UTI’s passaram a conter monitores cardíacos, marcapassos externos, desfibriladores, equipamentos de diálise, acessos intravenosos, sondas nasogástricas, cateteres, as mais diversas drogas para tratamentos curativos e alívio da dor. Apesar de todo o sucesso em salvar vidas, a taxa de mortalidade nas UTI’s varia entre 10 e 20%, criando um cenário em que pacientes morrem sozinhos, conectados a maquinas, separados se seus entes queridos. Na década de 1960 não era incomum que que a equipe médica abandonasse o paciente que estava morrendo e desencorajasse a comunicação da família com o doente.

É irônico perceber que o grande sucesso da medicina de conseguir manter as pessoas vivas trouxe como consequência o prolongamento do processo de morte e o sofrimento. Críticos argumentam que essa mentalidade de “salvamento de alta tecnologia” distorceu o processo de morte, na tentativa de negar a sua inevitabilidade.

Em 1967 Cicely Saunders, uma enfermeira inglesa e assistente social, fundou um movimento com o objetivo de aumentar a consciência a respeito da morte como um processo natural, para evitar o sofrimento desnecessário e restaurar a dignidade no processo de morte. Na visão de Saunders o ideal seria criar instituições que proporcionariam os cuidados com compaixão para os doentes incuráveis. A escolha da palavra ‘Hospício’ foi com base na antiga tradição de oferecer hospitalidade e cuidados como era na Europa cristã do século IV. Em 1997 mais de 2800 hospícios existiam nos Estados Unidos.

O desenvolvimento dos hospícios foi parte de um movimento cultural mais amplo para romper a negação da morte e humanizar o cuidado com os doentes. Elizabeth Kubler- Ross (1926-2004) foi uma grande ativista desse processo, ela defendia que a morte tinha se tornado um tabu que não podia ser discutido e que deveria ser evitado de todas as formas, mas em seus estudos percebeu que outras sociedades aprenderam a lidar melhor com a realidade da morte, e retomando o conceito de “boa morte” e das tradições do Ars Morrendi (a arte de morrer), e que se pudéssemos aprender a ver a morte sob outra perspectiva poderíamos aprender a viver nossas vidas com significado, apreciando todos os momentos e com consciência da limitação do nosso tempo, e quando a morte chegasse não seria temida como algo estranho, mas como um companheiro esperado. Esses movimentos foram impulsionados pelo desejo dos indivíduos de recuperar o controle sobre o processo da morte.

Mas e quando o indivíduo não tem mais a capacidade de tomar decisões? Ou quando a tecnologia médica previne a morte apenas mantendo o doente quase morto, em um estado vegetativo? Uma série de inovações tecnológicas, desde respiradores mecânicos, até o transplante de órgãos trouxe novos problemas éticos. Um problema era como determinar quando uma pessoa morreu. Um caso famoso, envolveu o cirurgião sul africano Dr Christiaan Barnard, que realizou o primeiro transplante de coração em 1967. O procedimento requeria que o órgão fosse removido o mais rápido possível, para ganhar tempo, no lugar de esperar que o coração parasse de bater, o médico injetou potássio, paralisando o coração, tornando a doadora tecnicamente morta, Barnard a matou? Ou retirou o tratamento de uma mulher que estava morrendo? Ela já estava morta antes do procedimento? Esses casos de transplante, levantaram o real significado dos termos “vivo” e “morto”, poderia um paciente que parece vivo estar morto? Quando se poderia desligar um ventilador mecânico? Quando um órgão poderia ser coletado?

Essas questões fizeram os médicos questionarem o tradicional critério de morte cardiopulmonar e desenvolveram o conceito de “morte cerebral”, em 1968, um paciente em estado de coma irreversível seria considerado morto se: não responde a estímulos externos, não apresenta movimento muscular de respiração (se o ventilador mecânico for desligado por 3 minutos), não apresenta reflexos pupilares, não apresenta atividade cerebral quando feito um eletroencefalograma. Devido a necessidade de uniformização do conceito em 1981, foi criada a lei de determinação uniforme da morte – um indivíduo é considerado morto se tem danos irreversíveis das funções cardiopulmonares ou perda irreversível de todas as funções do cérebro.

Em 1975, houve um evento que desencadeou o inicio dos debates sobre o direito de morrer. Um casal pediu para que sua filha de 20 anos, que estava em coma, tivesse os aparelhos desligados, os médicos e o hospital se recusaram, a família entrou na justiça, que definiu o desligamento dos aparelhos, mas a jovem permaneceu viva e irresponsiva por mais 9 anos, até que veio a falecer. Isso levantou novos questionamentos: Quem é responsável por tomar as decisões por um paciente que está em coma? Quem autoriza a morte? E o que fazer por alguém que se encontrar na mesma situação que essa jovem – morto, porém vivo?

Nesses debates, haviam os defensores da eutanásia – da morte misericordiosa, mas que nesse período remetia ao nazismo e a eugenia que ocorreram no início do século XX. O que fez com que a sociedade de eutanásia da américa mudasse de nome para Sociedade pelo direito à morte, demonstrando a diferença entre apressamento da morte a retirada do tratamento. Na Holanda, a eutanásia e o suicídio assistido são permitidos desde os anos 80. Em 2002, entrou em vigor uma lei que especificava as condições sob as quais essa prática era legalmente aceitável. Em 2013 3 estados norte americanos permitiram o suicídio assistido, refletindo a convicção de que a autodeterminação inclui o direito de terminar a própria vida. O conceito de “não fazer o mal” varia de um paciente para outro, para alguns, fazer o mal pode ser retirar o direito de a pessoa definir o que é melhor para si.

Os movimentos de morte com dignidade e pelo direito de morrer, marcaram uma busca pela “ boa morte”. Entretanto, um caso controverso merece ser comentado, o patologista Dr Jack Kevorkian ajudou cerca de 130 doentes terminais a morrer, seja pelo suicídio assistido – dando aos pacientes meios para morrerem- ou pela eutanásia voluntária – aplicando doses letais de medicações, Kevorkian foi condenado por homicídio por suas atuações nos casos de eutanásia voluntária, e ficou 8 anos preso por suas ações. Isso mostrou que a população americana era fortemente contraria à eutanásia e que sob circunstâncias muito bem definidas apoiava o suicídio assistido.

O morrer e a morte no século XXI, nos Estados Unidos, foram definidos pelo imperativo tecnológico, na busca de curar doenças, ainda superando os cuidados de baixa tecnologia e o suporte para aqueles que estão morrendo. Apesar da criação da lei de autodeterminação do paciente em 1990, poucas pessoas puderam usufruir dos meios legais para direcionar seus cuidados do fim da vida. Estudos continuam mostrando que muitas vezes o controle da dor é inadequado e que os médicos não entendem as necessidades e desejos dos pacientes terminais. Por outro lado, vem ocorrendo uma expansão dos cuidados paliativos. E culturalmente falando, o conceito de morte tem dito mais visibilidade, não há tanta formalidade religiosa, e está mais individualizada do que no passado. Muitas histórias dão para a morte publicidade e personalidade, seja em livros, reality shows, ou filmes que retratam a perda, o luto, e a própria morte. Seja ela retratada com ironia ou compaixão, a morte não é mais escondida ou um tabu. Enquanto muitas práticas ainda seguem as doutrinas religiosas, esse tradicionalismo vem perdendo espaço seja na escolha das músicas, que deixaram de ser as clássicas fúnebres (exemplos atuais: Highway to Hell, ou Stairway to Heaven), ou então, em sites que oferecem cemitérios virtuais em que os familiares podem contribuir com fotos e histórias, como se fosse uma rede social para os mortos. Parece que hoje não há mais uma única forma de morrer bem.

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Tecnologia - Aspectos

por Letícia Corso de Melo baseado: Medical Humanities : An Introduction. 1st ed. Cambridge University Press; 2014. de Carson RA, Cole TR, Carli NS.Os avanços na tecnologia médica levaram, como Freud previu, a dispositivos diagnósticos e terapêuticos anteriormente inimagináveis.

Apesar da falta de anestésicos ou antissépticos e de uma limitação conhecimento da anatomia humana, a cirurgia medieval teve sua parcela de sucesso. Devido à isso ccirurgiões eram mais atrelados à profissão de barbeiro do que propriamente médicos.

Até o século XIX, o microscópio permaneceu em grande parte instrumento usado por cientistas e não por médicos. Grande parte dos médicos criticavam o que seriam um objeto de distração na tarefa primaria que é a de cuidar do paciente.

A prática da medicina por muito tempo dependia exclusivamente das observações do médico e da descrição do paciente de seus sintomas. No século XIX, os médicos usavam cada vez mais técnicas de diagnóstico e a primeira invenção foi o estetoscópio em 1816.

Em 1835, o esfigômetro produziu resultados numéricos para a pressão arterial, 1846 registrou-se a quantidade de ar inspirado e expirado pelos pulmões, enquanto o quimógrafo, introduzido a década de 1840, monitorava a pressão sanguínea. Na virada do século, o eletrocardiógrafo, termômetro e galvanômetro funções semelhantes.

O desenvolvimento da anestesia e anti-sépticos reduziram a dor e a infecção da cirurgia. No início de 1800, o poder da anestesia criou ansiedade sobre seus possíveis usos e abusos. Um possível perigo foi a perda do poder de supervisão do paciente sobre a operação; não-anestesiado pacientes poderiam se proteger contra descuido médico.

Gradualmente, os médicos perceberam que eles estavam colocando em risco a vida das mulheres grávidas, por isso começaram a e se esforçaram para se higienizar enquanto aplicavam anestesia. A lavagem das mãos e uso de luvas esterilizadas salvaram mais vidas do que qualquer outro avanço médico.

Máquina de raios X - inventada em 1896 também se revelaram uma plataforma útil para o tratamento alopático. Médicos afirmaram seu domínio profissional sobre homeopatas, quiropráticos e outros praticantes de cuidados de saúde. Levou mais de uma década para incorporar-los em cuidados clínicos.

A disponibilidade de anestesia, anti-sépticos e máquinas de manutenção de registros fizeram as visitas hospitalares mais atraentes. Hospitais aos poucos se tornaram instituições complexas cuja estrutura espacial e a organização foram transformadas. A experiência do paciente mudou radicalmente também. Em vez de ver apenas um médico, os pacientes visitavam uma variedade maior de especialistas.

Muitos médicos acreditavam que um relato manuscrito do encontro médico-paciente era trabalhoso e desnecessário. Dessa forma ocorreu uma reforma e padronização de registro de pacientes, a fim de melhorar os padrões de atendimento.

No século XX, novas máquinas foram destinadas à prolongar a vida dos pacientes, como o ventilador mecânico, conhecido como “pulmão de ferro”. Entretanto o custo era alto, tanto para o paciente quanto para os hospitais, apesar de ter ajudado muita gente durante a epidemia de poliomielite. A diálise foi gradualmente sendo uma opção de tratamento, cerca de 5.000-10.000 pacientes faziam diálise.

Quando os respiradores se espalharam na Europa e nos Estados Unidos, eles se tornaram a principal tecnologia do que veio a ser chamado de unidades de “terapia intensiva”, que incluíam monitorização, cateteres intravenosos, sonda nasogástrica e outros dispositivos.

Em uma discussão com o Papa Pio XII sobre manter a vida de pacientes sob aparelhos, o Papa concluiu que, em casos de profunda inconsciência ou quando toda esperança de recuperação se foi, nem médicos nem familiares eram obrigados a manter o paciente vivo através da respiração artificial. A discussão do Papa inaugurou uma nova era do pensamento ético, religioso, secular e deliberação sobre o uso de tecnologia médica.

A tecnologia é definida segundo Stanley Reiser (1938-) como “invenções materiais desenvolvidas para ampliar capacidades humanas.”

No início do século XX, alguns pacientes e médicos estavam preocupados que a medicina se tornasse impessoal. A década de 1960 deixou claro que as tecnologias que salvam vidas da medicina superaram os recursos morais necessários para usá-los com sabedoria. A tecnologia parecia ser a mestre e não o servo da medicina e das profissões de saúde. Novos campos de estudo e especialização surgiram para lutar com questões éticas na tecnologia médica.

A pesquisa médica e a expansão da bioengenharia continuaram em todas as direções. O advento da moderna biologia molecular, genética e biotecnologia identificaram as causas genéticas e potenciais tratamentos para muitas doenças.

Na clonagem terapêutica, por exemplo, os embriões humanos são clonados para extrair células-tronco que poderiam ser usadas para reparar tecidos e órgãos. Além disso, o campo da nanomedicina começou a conceber inovadores métodos para combater as células cancerosas no nível submolecular. Alguns cientistas argumentam que a nanotecnologia será capaz de construir frotas de nanorobôs que conseguem remover obstruções no sistema circulatório, combater células cancerosas ou substituir partes do corpo defeituosas.

A noção é de que agora é possível digitalizar seres humanos de várias maneiras. Não é só que a medicina pode determinar a sequência molecular no genoma de cada pessoa. Também pode remotamente e continuamente monitorar a pressão arterial, temperatura corporal, ondas cerebrais, concentração de oxigênio e criar imagens tridimensionais de órgãos, ossos e tecidos. O problema de digitalizar os seres humanos, no entanto, é que deixa de fora a moral e dimensões espirituais de ser uma pessoa. Não se pode digitalizar a experiência de sofrimento ou a narração de uma história de vida ou a necessidade de significado.

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A História da Doença

Por - Monitoria de IPM / PUCPR – Louise Nobre Area Lima. Baseado no livro: Medical Humanities : An Introduction. 1st ed. Cambridge University Press; 2014. de Carson RA, Cole TR, Carli NS.

Neste texto do livro, o autor explora a história e impacto da doença ao longo do tempo: da teoria hipocrática aos dias atuais.

# TEORIAS DE DOENÇA DOS POVOS ANTIGOS

As culturas antigas, em geral, acreditavam que o corpo estava conectado a natureza, cosmos e deuses – sem existir uma real distinção entre o que era natural (terreno) e sobrenatural.

Chineses: medicina naturalista. Harmonia do corpo, ambiente. Doença causada por fantasmas, ancestrais, “pecado”.

Judeus: combinação entre sagrado e mundano. Deus é o médico de seu povo e o médico humano é um agente da vontade de Deus.

Gregos:a doença causada por castigo divino – apenas deuses ou magia podiam curar. Aesclepian era o deus da medicina, pessoas iam ao seu templo buscar orientação e cura. Esses rituais incluíam sacrifícios e os doentes entravam em um estado de “sonho” no qual recebiam essas orientações.

Hipócrates:Acreditavam na Teoria Humoral – quatro humores seriam responsáveis pela doença, saúde e temperamento. Humores = sangue, fleuma, bile amarela e bile negra. O mundo estaria estável quando estivesse em equilíbrio os humores, as estações, os elementos, as fases da vida, os temperamentos e as qualidades (quente, frio, seco e úmido). A doença era entendida como um desequilíbrio, não uma patologia específica. O desequilíbrio humoral poderia ser provocado por causas externas. Focaram em doenças que matam rápido, pouco estudavam doenças crônicas. Teoria inicial para o empirismo e abordagem holística. O médico romano Galen complementou a teoria hipocrática, acreditava que para reestabelecer o equilíbrio o tratamento deveria ser o contrário da qualidade (se o paciente está frio, o trata com calor etc). Galen acreditava que um estilo de vida da saudável era uma obrigação moral para manter o equilíbrio.

# TEORIA DA DOENÇA NA IDADE MÉDIA

Tanto médicos, quanto o clero buscavam tratamento para doenças do corpo. A medicina tornou-se um ato de caridade cristã – cura através de confissão de pecados, exorcismos e milagres.

Hanseníase:era considerada a doença bíblica da passagem Levíticos 13-14 (doença repulsiva) e ofensiva para Deus.

Peste bubônica:morreu 1/3 da população europeia. Iniciou-se uma busca mais intensa por respostas. Alguns acreditavam a peste era um desequilíbrio humoral causado por “miasma” - ar ruim (médicos com máscaras pontudas), mas a grande maioria das pessoas acreditava que era uma punição divina.

#TEORIA DA DOENÇA NA RENASCENÇA

Alguns retomaram as teorias gregas de Hipócrates e Galen, mas surgiram novas ideias.

Paracelsus:teoria que rejeita Hipócrates e os 4 elementos. Teoria baseada nos elementos Sal, Mercúrio e enxofre. A cura por similaridade – se for envenenado, deve ser curado por um veneno similar.

Sífilis: doença de impacto na renascença. Surgiu com a exploração de Colombo para o Novo Mundo. Sífilis era uma doença consequência da exploração, comercio, migração e escravidão. Foi espalhada rapidamente pelo mundo e indiscriminadamente – ocorreu uma necessidade de procurar a doença fora do corpo, uma entidade externa que pudesse ser transmitida de pessoa a pessoa.

# TEORIA DA DOENÇA MODERNA: INICIO

As doenças começaram a ser vistas menos como “desequilíbrios” e mais como sinais e sintomas analisados separadamente. Maior ênfase em dieta e descanso para o corpo se curar.

Muito da medicina surgiu nos hospitais parisienses, onde eram muito estudadas doenças mentais.

Xavier Bichat:desenvolveu a patologia, demonstrando que uma doença podia afetar tecidos específicos e não somente o todo. Entretanto, com sua descoberta, a experiência do paciente da própria doença começou a ser considerada secundaria por ser muito subjetiva, em caso de evidência patológica. O inicio da medicina focada na doença ao invés de centrada no paciente.

Louis Pasteur:o fundador da teoria dos germes. Pasteur defendeu que os microrganismos eram os causadores de doenças, putrefação e fermentação. Sugeriu a possibilidade de prevenção de doenças por meio de vacinas, criada por Edward Jenner (1749-1823) inventor da vacina contra varíola, doença erradicada somente em 1977.

Robert Koch:cofundador da teoria dos germes. Descobriu a bactéria da tuberculose, cólera etc. Descoberta que confirmou que pessoas podem ser portadores de doenças infecciosas. Estabeleceu também que más condições de higiene eram propicias para doenças, estimulando políticas públicas para prevenção de epidemias

# TEORIA DA DOENÇA NO SÉCULO XX

Mesmo com a descoberta dos microrganismos, os tratamentos efetivos para pacientes ainda demoraram.

1914-1918:a febre amarela matou por volta de 50 milhões de pessoas – mais que a 1 Guerra Mundial e a Peste somados.

1930:Os vírus conseguem ser vistos pela primeira vez com a invenção do microscópio eletrônico.

1940’s: Primeiros medicamentos com sucesso contra bactérias – as Sulfas e a Penicilina. A penicilina foi descoberta por Fleming em 1928, mas o sucesso no tratamento demorou um pouco mais. Penicilina curava sífilis, pneumonia e faringite. Estreptomicina cura tuberculose

1950’s:Produção em massa de antibióticos. A possibilidade de a medicina poder trabalhar com prevenção de doenças, vaconas e tratamento antibiótico foi um avanço gigantesco.

População Vulnerável: as pessoas marginalizadas da sociedade sofreram com a revolução biomédica. Na Guatemala, prisioneiros e pessoas com problemas mentais foram propositalmente infectadas por sífilis a mando de pesquisadores americanos através de prostitutas para fins de pesquisa. Após as atrocidades cometidas na 2 Guerra Mundial por médicos nazistas, em 1947 foi criado o Código de Nuremberg para pesquisa com seres humanos: consentimento informado, não coação, rigoroso embasamento cientifico, beneficência e não maleficência. Entretanto, nos EUA ainda demorou mais para os princípios serem aplicados. O serviço de Saúde Pública da Geórgia, nos EUA, conduziu um estudo em homens afro-americanos com sífilis sem oferecer penicilina, para estudar “o curso natural da doença”, mesmo a cura já sendo conhecida e comprovada desde 1950s. As práticas de estudos antiéticos apenas foram contidas com o Relatório de Belmont, no final dos anos 70, reafirmando o que já havia no Código de Nuremberg.

Transição Epidemiológica:com o decréscimo da mortalidade por doenças infecciosas, ocorreu um crescimento das doenças crônicas e degenerativas. Mas, as epidemias e endemias continuaram principalmente na África e Ásia - devido as viagens internacionais espalham rapidamente pelo mundo.

# TEORIA DA DOENÇA – A REVOLUÇÃO GENÉTICA E A MEDICALIZAÇÃO

1953:Watson e Crick revelam a estrutura do DNA.

2003:Projeto Genoma Humano – código genético humano decifrado, informação armazenada e usada para diagnóstico, prevenção e tratamento de anormalidades genéticas A maioria dos genes apenas criam predisposições a doenças, poucos causam isoladamente – como BRCA 1 e BRCA 2 causadores de câncer de mama.

Engenharia Genética:transplantar genes saudáveis em pessoas doentes ou prevenir a doença alterando os genes em embriões já é uma realidade, mas a questão é lotada de questões éticas e morais – principalmente pelos perigos da eugenia.

Medicalização:é um processo, segundo sociologistas, no qual problemas humanos são transformados em doença. Menopausa, infertilidade, envelhecer, perder os cabelos – é tudo um processo natural do ser humano que tem sido encarados como doença. Um exemplo é a homossexualidade, que foi definida como doença “homossexualismo” em 1968 pela American Psychiatric Association e foi desmedicatizada em 1974 por pressão social e politica da comunidade LGBTI. A sociedade decide o que é doença e hoje a decisão é tomada sob a luz da saúde como negócio extremamente rentável.

#educacaomedica #medical humanities

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Uma prática baseada em valores - Habilidades Clínicas

Por: Caroline Brandão Piai - Baseado no livro: Essential Values-Based Practice: Clinical Stories Linking Science with People. Fulford KWM, Peile E, Carroll H. 1 ed. (Press CU, ed.).; 2012.

A medicina baseada em valores é um novo método para trabalhar de forma mais efetiva com valores complexos e conflitantes na medicina.

Esse presente texto nos traz uma situação clínica comum para evidenciar três pontos chave na medicina baseada em valores:

· Os valores na medicina são maiores que a ética, que é um aspecto muito importante desses valores.

· Os valores estão em todo lugar na medicina, apesar de não serem sempre reconhecidos.

· Os valores são importantes porque estão lado a lado com a medicina baseada em evidencias, guiando as tomadas de decisões.

A situação apresentada no livro é a de um paciente com dor lombar crônica em uso constante de analgésicos que vem para o consultório em busca de atestado e não é atendido pelo seu médico de costume. O novo medico, percebe que o paciente está em uso de diversos medicamentos e sugere a tentativa de reabilitar o paciente para o trabalho ficando, este, agitado e contrário à sugestão.

Temos aqui diversas formas de avaliar os valores envolvidos. Para o médico, há primeiramente a questão ética de, dentro da sua honestidade, fazer o que é melhor para o paciente; em contrapartida, existe a autonomia desse paciente, que exigiu o que precisa dentro do seu entendimento, sendo esse o princípio da medicina centrada no paciente. Outra questão envolve a qualidade de vida do paciente e da sua família, que claramente está comprometida em função de diversas consultas e resultados não satisfatórios.

O filosofo escandinavo Georg Henrik von Wright (von Wright, 1963) dedicou seu livro para falar da variedade e complexidade dos valores.

Diante da pergunta ‘O que são valores? ’, realizada em um workshop de medicina baseada em valores e houve uma infinidade de respostas.

Diante dessas respostas, percebeu-se que, apesar de incluído palavras com conotação ética - ética, certo, errado, standards – houveram palavras de necessidade, preferências, esperança e ideais, além de valores específicos, como fé, lealdade e compaixão. Assim, compreende-se o primeiro ponto chave: valores são maiores que a ética, apesar desta estar intrínseca aos valores.

O segundo ponto chave é evidenciado quando questionamos onde e como esses valores estão envolvidos na relação médico paciente e, principalmente, de quem são os valores em questão e qual a importância deles.

A interação entre médico e paciente e seus valores como indivíduos irão guiar e determinar o andamento da consulta. O paciente do caso pode parecer uma pessoa hipocondríaca, que não queria trabalhar ou potencialmente agressivo, quando na verdade ele traz uma bagagem que justifica suas atitudes. Fora um homem atlético na juventude, mas cresceu com baixa autoestima e, após a lesão lombar acabou ficando impossibilitado de trabalhar; está passando por uma crise de meia idade, infeliz com sua própria imagem. A médica, que primeiramente pensou no paciente como um homem mal vestido e grosseiro, se lembrou de como era ser uma pessoa asiática e ser julgada pela aparência, e após saber do histórico do paciente, percebeu o motivo de tal atitude.

Esse encontro traz ambos os valores à tona e mostra a sua importância. Porém, devemos tentar fugir da prerrogativa que o médico está sempre certo e também da que dita o paciente como o centro. Esses extremos devem ser evitados e a medicina baseada em valores busca uma abordagem que tem como base o respeito mútuo e se respalda no processo de tomada de decisões balanceada com situações particulares dos indivíduos de acordo com a situação clínica.

Existem valores que são explícitos e outros que estão escondidos, e não se mostram ao primeiro contato. Valores esses que adquirimos de acordo com nossos grupos sociais, de trabalho, amigos ou família, ou em diversas outras situações.

Assim, temos o segundo ponto chave: os valores estão em todos os lugares. Podem aparecer logo no primeiro contato ou estar por trás de uma determinada situação ou comportamento. A medicina baseada em valores busca tornar explícitos os valores em sua totalidade e variedade, podendo assim administrá-los de forma mais efetiva.

O último ponto chave nos traz o mais importante dos questionamentos: o que realmente são valores? É uma palavra muito usada e difundida, mas que é muito difícil ter uma definição clara do seu real significado.

David Sackett e seus colegas definem: “valores do paciente são as preferências únicas, preocupações e expectativas que cada paciente traz para a consulta médica e que deve ser integrada (com evidência e experiência clínica) nas decisões clinicas se forem para servir ao paciente. ” Sackett et al. (2000, p. 1).

Essa definição nos remete aos pontos um e dois, quando diz que valores são mais importantes que a ética e que todos os valores, negativos ou positivos, devem ser levados em consideração, trabalhando junto com a medicina baseada em evidências para a tomada de decisões clínicas.

Porém, para uma análise mais profunda do significado de valores para a clínica médica temos o trabalho do filósofo de Oxford, R. M. Hare. Em seu trabalho chamado “ordinary language”, ele explora o significado de palavras comuns e de conceitos complexos, observando como esses conceitos são aplicados em contextos diários. Isso, Hare chamou de action-guiding – “prescriptive” (Hare, 1952). Nossas ações guiam as nossas tomadas de decisões.

Assim, a união da medicina baseada em evidências e da medicina baseada em valores poderá ter um resultado muito mais efetivo e satisfatório para esse paciente.

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Uma História da Relação Médico-Paciente

Por - Monitoria de IPM / PUCPR – Horrana Oliveira Cavalcante da Silva Souza

Baseado no livro: Medical Humanities : An Introduction. 1st ed. Cambridge University Press; 2014. de Carson RA, Cole TR, Carli NS.

Esse texto trata da evolução da relação médico-paciente ao longo da história do Ocidente. Serão explorados os seguintes assuntos:

§ Surgimento do conceito na Antiguidade;

§ Associação dos preceitos de Hipócrates e da Igreja Católica em prol do cuidado doentes;

§ Os questionamentos trazidos pelo Renascimento;

§ O advento da ética médica no séc. XIX e a concorrência entre os praticantes da medicina;

§ A eclosão do ideal moderno de relacionamento médico-paciente centrado na conexão pessoal, cuidado e exame médico, e confiança.

INTRODUÇÃO

Ao longo do tempo, o relacionamento médico-paciente sofreu mudanças, a depender do nível social, classe, raça, e gênero dos médicos e pacientes. Além disso, desde a Antiguidade a medicina enfrenta impasses relacionadas ao domínio da Igreja, a concorrência de mercado, e aos dilemas da ciência e da tecnologia. Diante das preocupações contemporâneas, cabe neste capítulo dissertar sobre os objetivos e a qualidade do cuidado médico, elucidando as normas morais e éticas que orientam a relação médico-paciente atuais a fim de aprimorar e reconstruir o desejo de curar e cuidar.

MÉDICOS NA ANTIGUIDADE

Os primeiros textos escritos por médicos que se tem conhecimento datam da época de Platão (427-347 a.C.), Em Atenas, na Grécia. Não haviam escolas, faculdades, licença médica ou nenhum tipo de regulamentação. O médico era um comerciante que deveria lutar pelos seus “clientes” e garantir sua renda, competindo com exorcistas, sacerdotes, ginastas, entre outros, sendo este um mercado exclusivamente masculino que se baseava no sobrenatural pra explicar a doença e a saúde. O ápice da cultura grega veio com Hipócrates (460-377 a.C.), o qual introduziu o conceito da observação, da experiência e da razão no exercício da Medicina. Sua ideia central, que consta no Corpo Hipocrático, uma coletânea de cerca de 60 tratados, era de que a saúde é equilíbrio e a doença, desequilíbrio. Cabe enfatizar também que a medicina hipocrática preconizava que o médico deveria sempre agir para o bem do paciente – o que hoje é para a bioética contemporânea o princípio da beneficência; e ainda que o “bom” paciente deveria honrar o médico e seguir suas ordens, não cabendo nesta época os ideais de autonomia e divisão de poder, e nem o de honestidade por parte do médico. No entanto, como dito anteriormente, a classe social era decisiva com relação a qual tratamento médico o indivíduo recebia, sendo escravos tratados rápida e unicamente pra que voltassem a exercer sua função, passando longe do “cuidado” que os homens livres recebiam. Porém, seja quem fosse o paciente, médicos eram ensinados a “prometer a cura ao que era curável e curar o que era incurável”. O juramento de Hipócrates, ainda que tenha surgido em uma culturacompletamente diferente e possua trechos controversos, orienta até hoje a medicina contemporânea e reúne os valores básicos que o profissional da saúde deve seguir. Na Era Romana, Galeno (131-201 d.C.) revisou o legado Hipocrático es eu legado persistiu por mais de mil anos, discordando somente no que se referia a esconder a verdade do paciente. A máxima de Galeno era “Acima de tudo, não faça mal”, levando a diante o direcionamento do cuidado iniciado por Hipócrates.

NORMAS RELIGIOSAS MEDIEVAIS: A RESPONSABILIDADE E A AUTORIDADE DOS MÉDICOS

Quando o Cristianismo foi sancionado em Roma, no séc. V, a medicina até então exercida foi adaptada ao monoteísmo. A Igreja foi elevada perante a Medicina, priorizando a salvação da alma sobre a saúde do corpo, e ambos coexistiram cordialmente. O Novo Testamento era o novo guia doutrinário, e o cuidado médico preconizado por Hipócrates foi transformado em compaixão e filantropia, preceitos religiosos exercidos agora por médicos cristãos. Surge aqui o “ágape” – amor cristão – a obrigação cristã de cuidar dos doentes e necessitados, prevalecia o cuidar, e não o curar. Leprosos e doentes mentais, por exemplo, receberam nesse período uma atenção diferenciada, como se fossem almas perdidas que requeriam cuidado. Nasceram, assim, instituições patrocinadas pela Igreja Católica – os primeiros hospitais – que assistiam pobres, necessitados e doentes. O médico da Idade Média poderia ser um clérigo ou algum membro da elite, ou então um comerciante. Estes, vendiam seu trabalho em troca de algo de dinheiro ou algo de valor, atendendo a qualquer um que quisesse contratar seus serviços, enquanto aqueles eram pagos pela Igreja e deveriam exercer a medicina de forma compatível com os sacramentos. Ainda não havia aqui espaço para a mulher exercer a Medicina doutrinada pela Igreja, mas foi possível que elas adentrassem ao mercado junto aos médicos comerciantes, sem a interferência religiosa, realizando serviços de parteira e curandeira, com ensinamentos repassados por algum membro masculino de suas famílias.

MEDICINA E O RENASCIMENTO

O século XIV trouxe o Renascimento cultural e intelectual para a Europa, priorizando, sobretudo, o retorno às tradições clássicas. Estudiosos humanistas fizeram traduções e correções em textos antigos, e a invenção da imprensa colaborou com a divulgação. Erasmo de Roterdã reformulou o trabalho de Galeno, e embora fosse cético em relação aos médicos, promoveu juntamente com outros humanistas o ensino médico baseado em textos clássicos e no corpo físico e no mundo material. Deram importância, também, para o conhecimento que cada indivíduo possui de si mesmo, aparecendo pela primeira vez o autodiagnostico e a autoterapia. Textos galênicos ou hipocráticos, os quais assumiam uma autoridade dogmática, já não eram imunes à crítica. Neste período Andreas Vesalius demonstrou que os achados anatômicos de Galeno foram observados em dissecações de animais, especialmente macacos, e não de corpos humanos, e encontrou erros em descrições de músculos, ossos e órgãos internos. Alguns estudiosos e médicos recusaram-se a discordar de Galeno, pois seus ensinamentos estavam completamente enraizados até o momento, e ousaram dizer que a culpa estava no cadáver.

O ILUMINISMO E AS ORIGENS DA ÉTICA MÉDICA MODERNA

A ética médica moderna nasceu no sec. XVIII na Grã-Bretanha por meio da competição entre médicos praticantes. Os doentes possuíam razões para duvidar da competência dos profissionais, visto que muitas universidades vendiam diplomas, não existia licença médica ou conselhos responsáveis pela fiscalização, e não havia restrições para o exercício da medicina, pessoas simplesmente declaravam-se médicos regulares. Indigentes e trabalhadores começaram a ser usados meramente como “cobaias” para o ensino ou experimentos científicos, ainda não estando presente aqui o conceito contemporâneo de autonomia e consentimento do doente. E o interesse econômico prevalecia em detrimento do bem-estar dos pacientes. Em resposta, a faculdade de medicina da Universidade de Edimburgo formulou um novo ideal para o médico bem-educado: cuidar do que mais tarde seria chamado "a pessoa inteira". John Gregory transformou a ética antiga baseada no cavalheirismo na ética moderna centrada na virtude, e juntamente com colegas de Edimburgo enfatizaram que a prática científica era obrigação moral. Entre 1731 e 1867, todos os estudantes de medicina assinaram a versão revisada do juramento de Hipócrates que exigia o cuidado, cautela e honra dos médicos, bem como prometia a busca pela saúde dos indivíduos, e também citava o sigilo médico-paciente. Percival desenvolveu a ética médica por meio destes preceitos e desenvolveu um código de conduta para reduzir os conflitos existentes, sendo que seus escritos revolucionaram a moralidade médica e anteciparam o que seria no futuro os direitos humanos.

Em 1847 foi fundada a Associação Médica Americana, que adotou um código de ética baseado em grande parte nos escritos de Percival, que abordava sobre o altruísmo e o interesse do médico, atenção e humanidade necessárias no tratamento do paciente, confidencialidade, e vetava o exercício da medicina por médicos irregulares. Além disso, proibia a realização de abortos, e também os pacientes e médicos não deveriam abandonar o curso do tratamento sem razões justas, entre outras condutas. Estas normas, amalgamadas a partir das tradições hipocráticas, judaicas e cristãs, bem como de Gregório, Percival, e da medicina americana do século XIX, promoveram padrões profissionais e éticos para a relação médico-paciente. Esta estrutura permaneceu intacta até os anos 1970, quando a revolução da bioética enfatizou os direitos éticos e legais de pacientes autônomos.

TRIUNFOS E ADVERSIDADES: A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE MODERNA

Durante a maior parte do século XIX, somente pacientes graves buscavam auxilio médico. Mais pro final do século, pacientes com doenças mais brandas já buscavam a ajuda necessária, principalmente brancos, mulheres e crianças da área urbana. O sustento médico depende, a partir dessa época, da satisfação de seus pacientes, uma tarefa nem sempre fácil de ser cumprida. Predominavam os atendimentos domiciliares de médicos generalistas, da família, e os relacionamentos entre médicos e pacientes eram geralmente baseados em comunidades locais e construíram-se ao longo de muitos anos. Os pacientes passaram a exigir um cuidadoso exame físico, e sobretudo a confiança do profissional. A maioria dos pacientes sentiam por seus médicos um profundo senso de familiaridade, parentesco, já que muitos eram cuidados pelo mesmo profissional a vida toda.

De fato, apesar dos avanços tecnológicos, os médicos permaneceram impotentes contra diversas doenças infecciosas, como tuberculose, difteria, meningite e escarlatina até as décadas de 1940 e 1950. Os principais avanços na clínica médica ocorreram rapidamente em hospitais urbanos, cujo número cresceu de menos de 200 em 1873 para quase 5.000 em 1923. O treinamento hospitalar tornou-se primordial para a formação médica a partir de 1925. Graças aos novos métodos de administração de empresas, cirurgias cada vez mais eficazes, novas técnicas de antissepsia, laboratórios, enfermeiros treinados e médicos cientificamente instruídos, o hospital emergiu como uma instituição essencial na vida urbana americana. A união prática doméstica e hospitalar tornou-se uma opção para muitos profissionais, que se dividiam entre as duas. Apesar de seus inegáveis benefícios, a “nova” medicina científica da precisão de exames e diagnóstico ficou em tensão com o "antigo" medicamento de compaixão e cuidado. Sir William Osler, professor na Universidade Johns Hopkins, escreveu “O bom médico trata a doença, mas o grande médico trata o paciente... é muito mais importante saber qual o tipo de paciente tem a doença do que saber que tipo de doença o paciente tem.” E o professor de Harvard Francis W. Peabody, falecido em 1927, já atentava para o fato de que a especialização e os métodos de diagnóstico ameaçavam o vínculo pessoal entre médico e paciente, tal qual ocorre atualmente. Afirmava que exames laboratoriais e tecnologia não eram substituto para relação médico paciente individualizada. Em sua frase mais memorável, Peabody foi ao cerne da questão: “Uma das qualidades essenciais do clínico é interesse pela humanidade, pois o segredo do cuidado do paciente está em cuidar do paciente”.

FAZENDO MELHOR E SENTINDO-SE PIOR

Foi somente na segunda metade do século XX em que as preocupações de se tornaram reais para médicos e pacientes. Ainda que os avanços da saúde pública tenham reduzido drasticamente a mortalidade por doenças infecciosas, as pessoas sentiam-se piores, mesmo estando mais saudáveis. Os pacientes tornaram-se céticos em relação à compaixão dos médicos por eles, enquanto os médicos estavam preocupados com a falta de conformidade e a crescente contestação de sua autoridade. Após a II Guerra Mundial a profissão médica sofreu divisões: de um lado, os envolvidos em escolas de medicina, centrados na pesquisa e na educação; do outro lado, profissionais autônomos concentrados nos mesmos locais, e por último, os médicos com menor prestígio, os que trabalham em áreas rurais ou instituições públicas.

A expansão das especialidades também influenciou na redução das relações pessoais e duradouras, pois os pacientes são cada vez mais direcionados para determinada área, não sendo somente um clínico o responsável. Porém, o declínio da relação médico-paciente talvez tenha como principal causa o corporativismo que alcançou a área da saúde, transformando médicos em mão de obra para fins lucrativos. E além disso, a introdução, em 1972, dos seguros privados. Nunca houve, de fato, uma “idade de ouro” para a Medicina. Todavia, a área médica está inundada por grandes organizações, autoridades burocráticas, indústrias farmacêuticas, fabricantes de dispositivos, biotecnologia, consultores e pesquisadores, e segue sendo guiada pelo lucro.

De fato, muitos acreditam que a confiança médico-paciente tenha sido perdida, e os atendimentos médicos tornaram-se cada vez mais furtivos, mediados pela tecnologia, pagos por terceiros, e feitos de maneira impessoal. A consequência direta são médicos infelizes com o seu trabalho, altas incidência de burnout e depressão. O consultório médico passa a ter dois pacientes, dois sofrimentos distintos, um médico frustrado e um doente insatisfeito.

Na educação médica, há uma renovação voltada ao ensino do cuidado humano, com escolas dando ênfase em bioética, espiritualidade, profissionalismo e a medicina centrada na pessoa. A medicina humana não está, portanto, completamente perdida.

Em suma, nesta parte introdutória do capítulo, com base nos desafios culturais e estruturais em que vivemos na Medicina moderna. os autores buscam entender a desconstrução da relação médico-paciente que vem ocorrendo e discutem o enfrentamento das dificuldades vividas nessa ligação. Seja através do ceticismo de alguns pacientes perante médicos que não praticam um cuidado individualizado ou a pela preocupação dos médicos diante da perda de autoridade ou frustação, é nítido para os autores uma mudança de cenário no vínculo médico-paciente.

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Educação Médica - Um pouco de História

Por - Monitoria de IPM / PUCPR – Isadora Bulati

Baseado no livro: Medical Humanities : An Introduction. 1st ed. Cambridge University Press; 2014. de Carson RA, Cole TR, Carli NS.

Este texto explora a história da educação médica no Oeste Europeu e Estados Unidos, evidenciando sua evolução desde a antiguidade até os dias atuais. Além disso, demonstra que o ensino médico é influenciado por uma rede complexa de interesses, e que entender esses interesses pode ajudar a avaliar como e porque estamos educando médicos.

O nascimento da medicina instruída

Tudo começa de certa forma na Grécia e Alexandria, em que tivemos os primeiros textos médicos com Hipócrates, as primeiras dissecações e primeiros moldes do que hoje são as palestras e seminários. Já com a chegada do Império Romano, temos um ensino médico mais curto e popular e menos teórico. Vale ressaltar, que durante a antiguidade o ensino médico tinha conhecimentos mais populares e era mais aberto, inclusive para mulheres e até mesmo escravos, apesar de o médico ideal ser homem, saudável e de uma bom status social.

Com a era medieval, o ensino da medicina praticamente desapareceu e todo o conhecimento e ensino migraram principalmente para os povos Árabes, sendo o século VIII conhecido como a era das traduções, que preservaram o conhecimento da medicina clássico e trouxeram também grandes contribuições.

Já no século IX no oeste europeu, os textos médicos demonstravam um balanço entre a filosofia clássica com observação e prática, além de uma certa relação entre aluno e professor, sendo os alunos orientados a terem bons comportamentos perante a sociedade, como não ficarem bêbado, não comerem demais e não saírem com mulheres de má reputação.

A educação médica formal só vai aparecer mesmo no século XII com a fundação das grandes Universidades (Paris, Bologna, Oxford, Montpellier, Cambrige, Padua e Naples), sendo que o ensino se baseava na análise de textos com doutrinas específicas e tradições inquestionadas.

O Desafio Renascentista à Tradição

Com o renascimento intelectual e cultural Europeu nos séculos XIV e XV, tanto o ensino médico como as normas éticas sofreram profundas alterações. Desde então, passou-se a questionar se o aprendizado através dos textos era melhor que a prática e a observação e se os conteúdos desses textos estavam certos. É aqui que surgiu o pai da anatomia moderna, Adreas Versalius.

Educação Médica no Século XVIII

É no século XVIII que uma formação médica mais prática ganhou vantagem, principalmente com a consolidação do ensino hospitalar. Além disso, o sucesso de um médico precisava não só de um grande conhecimento de saúde e doença, mas também domínio de novas matérias, como fisiologia, química, botânica, patologia, anatomia comparativa e terapêutica. Com isso, a distância que havia entre o ensino teórico e o prático, desapareceu.

Nesse século também foi fundado as primeiras escolas de medicina no Canadá e nos Estados Unidos, porém ainda não havia estrutura adequada, o governo não se envolvia, os alunos eram poucos e a autoridade e prestigio destes centros de estudos eram constantemente desafiados pelo crescente número de curandeiros alternativos. Tudo isso levou a um ensino em que o aprendizado era diferente daquele das grandes universidades, gerando “médicos” com as mais variadas formas de treinamento.

Educação médica no Século XIX e início do Século XX

No começo do século XIX nos Estados Unidos o ensino médico não era regulado e o ensino médico formal que existia era inadequado, o que criou uma gama enorme de práticas médicas (homeopatia, botanistas, parteiras e muitos outros). Enquanto isso, na Europa havia a mais avançada forma de pesquisa e prática médica e é para lá que os aspirantes a médicos americanos iam em busca do melhor ensino.

Uma mudança significativa só ocorreu após a Guerra Civil, que evidenciou um sistema médico ineficaz, com soldados sucumbindo mais para doenças causadas por condições de vida miseráveis, hospitais insalubres e tratamentos ruins do que pela batalha em si.

As universidades americanas, influenciadas pelos profissionais americanos formados na Europa, passaram a se tornar instituições dinâmicas e comprometidas com a evolução de novos conhecimentos, investindo em novas estruturas de pesquisa. O que gerou universidades e hospitais modernos, que hoje são referência tanto em pesquisa como educação médica para o mundo. O ensino americano passou então a ser um cuidadoso balanço entre ensino, pesquisa e cuidado com o paciente. Mas esse tipo de ensino tão sonhado só era alcançado por algumas universidades, foi então que Abraham Flexner fechou muitas instituições, o que levou a criação de novas regulamentações para o ensino médico, elevando os padrões de treinamento e melhorando a qualidade do atendimento. Porém, nem tudo são flores, a reforma trouxe alguns aspectos negativos também. Os requerimentos para entrar eram muito rígidos, deixando bons candidatos de fora, além de muitos não conseguirem arcar com os custos, o que fez o corpo estudantil ser composto basicamente de homens, brancos e ricos.

Educação Médica desde a Primeira Guerra Mundial: Avanços e Desafios

Com a revolução intelectual do final do século XIX surgiu os professores por tempo integral, que por conta própria encontraram o equilíbrio certo entre ensino dentro de sala de aula, prática clínica e pesquisa. Com isso foi implementado o internato, pois uma experiência hospitalar supervisionada era necessária, além da residência, para que o médico adquirisse o conhecimento necessário para a prática médica. Mas ainda assim a medicina ainda era um campo basicamente composto de homens brancos.

Desde Flexner a história da medicina pode ser categorizada em 3 períodos básicos: de 1920 a 1940, as escolas médicas tinham como foco o ensino; após a Segunda Guerra Mundial até 1980, com o aumento dos fundos federais, a pesquisa se tornou o mais prestigioso e valioso aspecto do ensino médico no lugar do ensino; por fim, desde 1980 vivenciou-se o surgimento de planos de saúde e concorrência da medicina corporativa e a necessidade de gerar lucro com a prática clínica do corpo docente, o que reduziu o financiamento e tempo disponível para educar os alunos.

Com o fim do século XX apesar de algumas tendências de trazer o lucro a frente do ensino médico, muitos educadores e estudiosos desde 1970 pressionaram para que o paciente fosse respeitado como um todo, através de escutar ativamente, ter empatia e tomada de decisão colaborativa. Além disso, mais recentemente, a necessidade de educar e apoiar o “aluno tudo” se tornou, pois a pressão financeira de centros acadêmicos de saúde e a desumanização da medicina moderna contribuíram para um aumento significativo nas taxas de “bournout”. Com isso, programas que focam na saúde e bem-estar do professor e aluno começaram a surgir, apesar de ainda serem pouco apreciados.

Já em 2010, a Fundação Carnegie para o Avanço do Ensino publicou um grande estudo sobre a educação médica nos EUA, evidenciando 4 deficiências chaves no ensino médico contemporâneo: (1) o treinamento médico é inflexível, muito longo e não é centrado no aluno; (2) pobre coordenação entre o excessivo ensino através do livro e do aprendizado através da experiência; (3) falta do aprendizado holístico sobre as experiências do paciente e a ausência de ensinamentos sobre as funções cívicas e legais dos médicos; (4) o curso e a natureza comercial do cuidado da saúde muitas vezes impede a introdução de valores fundamenteis da profissão médica.

Esse novo estudo é tanto uma reflexão como uma inspiração para um amplo movimento contemporâneo para reformar a educação médica. O estudo e o movimento reivindicam justamente o cultivo da formação de identidade profissional. Além disso, ainda defende uma melhor conexão entre o conhecimento formal e a experiência clínica; facilitação de um aprendizado ao longo da vida e pensamento crítico; maneiras mais flexíveis, individualizadas e baseadas em resultados para se obter um diploma de medicina; e um maior engajamento com a saúde da população, segurança do paciente e melhor qualidade. Por fim, aprender a se comunicar com outros profissionais, principalmente na área da saúde, é essencial para melhorar a qualidade do cuidado.

Tanto professores, alunos e pacientes tem sofrido muito com as danosas pressões da medicina acadêmica contemporânea e da assistência à saúde. Tópicos como ética da política de saúde, a história da medicina, a experiência do sofrimento e a natureza de curar ajudam os indivíduos a abordar aspectos da medicina e da ciência em que o conhecimento técnico não basta. Palestras, seminários, workshops, apresentações e filmes permitem que os estudantes e professores sejam capazes de refletir, se reabastecer e renovar. Para humanizar o cuidado com o paciente talvez seja necessário recuperar e apoiar a humanidade de alunos e professores.

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