#la revue médicale britannique est-elle fiable

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CORONAVIRUS ET PANDÉMIE DE COVID-19 Coronavirus en France : « En matière de prévention, nous ne sommes pas à la hauteur de l’épidémie »

Pour l’ancien directeur général de la santé William Dab, le gouvernement fait peser, avec le confinement, l’ensemble des efforts de prévention sur la population.

Propos recueillis par Paul Benkimoun Publié le 11 avril 2020                                                                                                                                                                                                                                                                                      Professeur émérite au Conservatoire national des arts et métiers (CNAM), où il était il y a peu titulaire de la chaire Hygiène et sécurité, William Dab est médecin et épidémiologiste. De 2003 à 2005, il a été directeur général de la santé et avait démissionné en raison de désaccords sur la politique de santé publique avec le ministre de la santé d’alors, Philippe Douste-Blazy. Il livre une analyse critique de la réponse française au Covid-19                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    Quelle est votre appréciation de la situation sanitaire de l’épidémie de Covid-19 ?                                                                                                                                                                                                                                                              Un premier élément à prendre en compte est qu’actuellement nous avons un décompte de la morbidité et de la mortalité directement liée au virus. En fait, nous aurons aussi à déplorer des répercussions sur la santé à moyen terme qu’on peut appeler indirectes parce que ce n’est pas le virus qui sera en cause, mais les complications chez les patients souffrant de maladies cardiaques, pulmonaires, rénales, etc.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      Ces complications ont deux origines. Le Covid-19, qui entraîne un alitement, qui est un facteur de risque important chez les personnes âgées. Et le fait que le suivi des malades chroniques est moins bon parce que le système de soins est saturé par l’épidémie. Il faut donc s’attendre au total à plusieurs dizaines de milliers de décès directement et indirectement liés à l’épidémie.                                                                                                                                                                                                                                                                                      Lire aussi  Coronavirus: « Si les gens connaissaient cette cochonnerie, ils respecteraient les consignes », des guéris témoignent                                                                                                                                                                                                                                                                                                          Et sur l’évolution de l’épidémie ?                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         Je suis frappé par le fait qu’après quatre semaines de confinement, la courbe épidémique n’est que ralentie. Nous restons avec un flux important de malades chaque jour. Trois raisons peuvent expliquer cela.                                                                                                                                                                                                                                                                                                            D’abord le confinement n’est qu’imparfaitement respecté. En particulier, ceux qui continuent de travailler et qui prennent les transports en commun peuvent se contaminer, alors que le port du masque n’est pas généralisé. Ensuite, on peut se demander s’il n’y a pas une transmission aérienne du virus et pas seulement par les gouttelettes. Cette question est débattue, notamment cette semaine dans la revue Nature. Enfin, et cela me semble très grave, on laisse retourner chez elles des personnes contagieuses à la sortie de l’hôpital ou du cabinet du médecin parce qu’elles n’ont pas besoin de soins. Elles peuvent alors contaminer leurs proches. Comment l’éviter quand on vit dans un petit appartement ?                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      Lire aussi  Coronavirus : l’urgence absolue de créer des structures de prise en charge des patients peu symptomatiques                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            Que faudrait-il faire ?                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            Cela fait des jours que plusieurs instances, dont le conseil scientifique du gouvernement, recommandent de mettre ces personnes, de même que leurs contacts, en isolement dans des hôtels (qui sont vides) ou des lieux fermés analogues. La maire de Paris le demande aussi, mais il ne se passe rien.                                                                                                                                                                                                                                                                            De façon générale, dans les mesures adoptées, il y a un mélange d’excellence et de médiocrité. L’excellence, ce sont les soins. Des centaines de vie ont été sauvées par l’héroïsme des soignants et des aidants, ainsi que par un effort sans précédent qui a permis de doubler nos capacités de réanimation et de désengorger les hôpitaux saturés. C’est vraiment remarquable.                                                                                                                                                                                                                                                                                            En revanche, en matière de prévention, nous ne sommes pas à la hauteur de l’épidémie.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    Pourquoi ?                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              La seule mesure de prévention est en réalité le confinement généralisé assorti de recommandations d’hygiène. Autrement dit, on fait peser sur la population la totalité des efforts de prévention. Ça ne peut pas marcher et le coût humain est effrayant avec un cortège d’inégalités sociales qui s’aggravent. Réalise-t-on bien ce que cela représente pour une famille avec disons deux enfants qui vit dans 50 m² avec les deux parents en télétravail et les enfants qui doivent faire l’école à la maison ? Si l’effort de prévention est partagé, cela peut tenir encore quelque temps, mais, s’il ne se passe rien d’autre, il y aura des mouvements de révolte. Or l’adhésion du public est une condition pour casser l’épidémie. Le macromanagement ne suffit pas. Il faut une capacité de micromanagement.                                                                                                                                                                                                                                                                        Je considère que nous entrons dans une période où le confinement aura plus d’inconvénients (économiques, psychologiques, familiaux, médicaux) que de bénéfices.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              Lire aussi  Coronavirus : « Les nouvelles configurations urbaines portent en germe des déflagrations écologiques à haut potentiel de viralité »                                                                                                                                                                                                                                                                                      Que peut-on faire d’autre ?                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                D’abord de l’épidémiologie de terrain. Comment se fait-il que ce soient des épidémiologistes britanniques qui ont estimé la proportion de Français infectés ? Comment lutter contre une épidémie sans connaître son étendue ? Des enquêtes par sondages hebdomadaires par téléphone ou Internet permettraient de suivre son évolution. C’est facile à réaliser. Ce n’est pas complètement fiable, mais c’est mieux d’être dans le brouillard que dans le noir absolu. En attendant que des tests sérologiques soient déployés à grande échelle, même avec des imperfections, ce type d’enquête par sondages répétés nous donnerait une tendance sur l’évolution de la prévalence de l’infection.                                                                                                                                                                                                                                                                                  De même, il faut comprendre pourquoi on a encore tant de nouveaux malades. Où ont-ils été contaminés ? On ne peut pas enquêter sur tous les cas, mais, là encore, une procédure d’échantillonnage suffirait à fournir des indications sur les circonstances de l’infection. Dans les CHU, de nombreuses études cliniques sur d’autres thèmes que le Covid-19 sont actuellement suspendues. Les professionnels de santé qui les réalisent sur le terrain et ont un savoir-faire pourraient être mobilisés à cette fin.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  Autre exemple, il y a des dizaines de milliers de patients qui prennent quotidiennement de l’hydroxychloroquine pour des maladies rhumatismales. Cela fait plus de deux mois qu’il y a un débat sur ce traitement. Pourquoi ne sait-on pas si ces patients sont moins atteints par le coronavirus que les autres ? Nous avons des bases de données accessibles pour faire ce travail et une agence du médicament pour le faire.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    Lire aussi  Coronavirus : les effets indésirables graves s’accumulent sur l’hydroxychloroquine                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        Ensuite, on ne dit pas clairement à la population quand les masques et les tests arriveront. Si on ne le sait pas, il faut le dire. Aucun déconfinement n’est envisageable sans ces outils. De même, quand les soignants seront-ils enfin correctement protégés ? On n’entend pas la réponse.                                                                                                                                                                                                                                                                                                        Enfin, il faut un commandement unifié et moins de bureaucratie.                                                                                                                                                                                                                                                                                        Que voulez-vous dire ?                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            Je vais vous donner un exemple personnel. Dès le début de l’alerte, je me suis inscrit à la réserve sanitaire. Il y a une semaine, je reçois un message me demandant si je suis prêt à appuyer au plan épidémiologique une ARS [agence régionale de santé] dans un département d’outre-mer. Je réponds immédiatement que je suis volontaire et que je libère tout mon agenda jusqu’à fin juin. Au bout de six jours, pas de réponse. Je fais savoir que je trouve cela anormal en situation d’urgence. Je reçois alors comme réponse que mon dossier administratif n’est pas complet. Il manque la copie de mon diplôme de docteur en médecine (qui est à mon bureau, donc inaccessible) et un certificat d’aptitude médicale. Je n’aurai pas l’odieuse pensée de déranger un confrère surchargé pour qu’il atteste que je suis apte à faire de l’épidémiologie ! Le président de la République a déclaré la guerre, mais les services continuent de fonctionner comme en temps de paix.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    Lire aussi  Coronavirus : mise en place pour réagir à ce type de crises, la réserve sanitaire est pourtant débordée par la situation                                                                                                                                                                                                                                                                                                        En 1917, la première chose qu’a faite Georges Clemenceau en devenant président du Conseil et ministre de la guerre, c’est de se débarrasser des bureaucrates sans valeur ajoutée, voire à valeur négative. Ensuite, il a obtenu des Alliés un commandement unifié. On multiplie les instances, les conseils, les comités qui font de leur mieux, mais il n’y a pas le souci des détails, ils n’ont pas de rôle opérationnel. Quand Clemenceau visitait le front au péril de sa vie, ce n’était pas seulement pour soutenir le moral des troupes. C’était aussi pour vérifier que l’intendance suivait.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          Pour gagner contre une épidémie, il faut trois conditions : la surveillance, la réactivité et un commandement resserré qui fait un lien opérationnel entre la doctrine et le terrain.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              Etes-vous pessimiste ?                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          Oui, au moment où nous nous parlons. Non, si les principes de base de la lutte contre les épidémies sont enfin mis en œuvre de toute urgence en s’affranchissant des contraintes administratives que le gouvernement a désormais les outils juridiques de lever.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              Cette situation illustre jusqu’à la caricature la faiblesse de la santé publique française. On mise tout sur les soins sans réaliser que la prévention est un investissement très rentable. Chaque fois que l’on dépense 100 euros dans le domaine de la santé, 96 % vont aux soins et 4 % à la prévention organisée. C’est cela que nous payons, comme nous payons l’incurie de la gestion de l’amiante – 100 000 décès cumulés.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                Tous les soirs à 20 heures, nous applaudissons nos soignants. Je me demande si nous ne devrions pas siffler tous les midis les carences de la prévention de terrain jusqu’à ce qu’elle devienne efficace.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        Lire aussi  Coronavirus : immunité, traitements, tests, incubation, les réponses aux questions que vous nous avez posées                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        Paul Benkimoun

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[azveille]

L'intelligence artificielle peu à peu incontournable dans la santé

Mille milliards de données : voilà la quantité phénoménale d'informations que pourrait contenir votre dossier médical vers 2030 si on en croit les prédictions du chirurgien et essayiste Laurent Alexandre. Chiffre difficile à prouver, mais une chose est sûre, le développement des objets connectés et les progrès de la génomique vont engendrer une masse de données considérable dont vont se délecter les algorithmes d'intelligence artificielle (IA).

La recherche de corrélations par des machines de plus en plus puissantes permettra aux médecins de mieux détecter les symptômes et prévoir le déploiement des maladies, mais aussi aux chercheurs d'anticiper les effets secondaires des médicaments lors des essais cliniques. « L’IA va faire gagner du temps aux professionnels de santé tout en améliorant la qualité des soins pour les patients », résume Isabelle Vitali, directrice innovation chez Sanofi. 

L'IA n'en est qu'à ses débuts mais fait déjà ses preuves dans la médecine de diagnostic, à commencer par l'imagerie médicale et la dermatologie. « La reconnaissance automatique d'images aide l'œil du praticien à détecter les problèmes, comme l'a fait le microscope à son époque. C'est l'ère du médecin augmenté », explique Julien Maldonato, spécialiste en innovation au cabinet Deloitte. La technologie commence même déjà à s'affranchir de l'homme. En avril dernier, la Food and Drug Administration aux États-Unis a ainsi autorisé une IA à formuler un diagnostic sans être supervisée par un médecin, en l'occurrence pour dépister la rétinopathie diabétique. « L’université de Stanford a démontré que l'IA était meilleure que les dermatologues pour détecter certains mélanomes », ajoute Clément Goehrs, cofondateur de la start-up Synapse. « Demain vous pourrez prendre en photo un grain de beauté suspect avec votre smartphone et une application vous délivrera immédiatement son analyse », prédit l'entrepreneur dont la société a conçu un outil d'aide à la prescription qui fait gagner du temps aux médecins et favorise le bon usage des médicaments. 

Bien sûr les progrès ne sont pas linéaires. La technologie Watson a d'ailleurs fait l'objet de critiques sévères de plusieurs hôpitaux américains quant à ses recommandations incorrectes dans le traitement du cancer. Mais cela ne change pas le sens de l'histoire. La filiale Verily de Google sait déjà réaliser un bilan cardiovasculaire fiable à partir de la photographie d'un fond d'œil. 

À l'avenir, les algorithmes vont s'avérer bien utiles pour lutter contre les épidémies. Ils seront capables de repérer en quasi-temps réel la propagation d'une maladie à partir des masses de données brassées sur le Web : par exemple, les mots-clés « grippe » ou « mal à la gorge » sur les moteurs de recherche et les réseaux sociaux, ou bien les articles de presse régionale relayés sur Twitter. Les autorités sanitaires pourraient se servir de ces informations pour alerter les individus d'une région à risque ou distribuer des vaccins. Dans le même esprit, Facebook a annoncé fin 2017 le déploiement d'une IA pour repérer les cas de risque suicidaire et prévenir les organisations d'aide aux personnes dépressives. 

Dans ce domaine prometteur qu'est l'intelligence artificielle, la France part avec deux atouts : la qualité de ses médecins et ingénieurs et l'existence d'une précieuse masse d'informations centralisée par l'administration. Chaque hospitalisation donne en effet lieu à la production d'un rapport qui résume les pathologies et les actes techniques réalisés, à des fins de remboursement. Ces rapports nourrissent le SNDS (Système national des données de santé) qui couvre 99 % de la population française et contient 20 milliards de lignes de prestations. 

Un problème éthique 

Le président Emmanuel Macron loue les vertus de ce « jacobinisme ». « La concentration dans les mêmes structures de toutes les informations de santé dans un cadre régulé, protecteur des intérêts individuels est une chance incomparable », a récemment déclaré le chef de l'État. À preuve, un article publié au début de l'année par la revue scientifique britannique The Lancet Public Health démontre que l'alcoolisme double le risque de développer la maladie d'Alzheimer et triple le risque de démences. Or, « le résultat a été obtenu à partir des données exhaustives des hospitalisations en France entre 2008 et 2013 », souligne le rapport Villani sur l'intelligence artificielle. Le personnel hospitalier français se met d'ailleurs à l'IA. Des médecins et chercheurs de l'AP-HP, de l'Inserm et de l'université Paris-Descartes ont par exemple utilisé un réseau de neurones pour prédire les chances des patients atteints d'un cancer colorectal de guérir grâce à la radio-chimiothérapie, afin de leur éviter une ablation inutile du rectum. 

Ces initiatives sont encourageantes mais notre pays et plus généralement l'Europe ont pris du retard sur les États-Unis et la Chine. L'empire du Milieu investit lourdement dans le séquençage de génome. « Les Chinois font tourner des algorithmes de corrélation sur de grandes bases génomiques. Ils vont faire de nombreuses découvertes en génétique dans les années qui viennent », prévient Julien Maldonato. C'est un pan très prometteur de la science actuelle, car l'analyse de l'ADN permettra d'identifier des prédispositions individuelles. « Notre génome influence un grand nombre de maladies ; un patient apprendra par exemple qu'il est deux fois plus à risque que la moyenne de développer un diabète, et saura donc qu'il doit faire particulièrement attention à son alimentation », illustre Clément Goehrs. La connaissance fine de l'ADN de chacun pose néanmoins un problème éthique : ces informations vont-elles rester confidentielles ou bien les compagnies d'assurances y auront-elles accès, refusant alors de couvrir les individus les plus à risque ? Clément Goehrs sonne l'alarme. « Si l'Europe ne se bouge pas, demain la santé sera aux mains de groupes privés comme Google qui pourront revendre nos données aux assureurs. Ce serait une catastrophe. »